肝性脑病的诊疗现状.pptVIP

刘晓红 hepatic encephalopathy 指由于肝功能衰竭引起的中枢神经系统功能紊乱。 特点： a)有严重肝病 b)多数可逆 病因： 遗传性尿素循环异常， 急性或慢性肝病， 自发性或医源性门体分流（包括TIPS-transjugular intraheptic portosystemic shunt）。 一、HE的分型和分期 临床分型：HE表现有:智力下降、人格错乱、意识改变、和神经肌肉功能不良。 急性肝性脑病（acute encephalopathy）： 慢性复发性肝性脑病（chronic recurrent encephalopathy）：反复发作而无明显诱因。 慢性持续性肝性脑病（chronic persistent encephalopathy）：有中枢神经系统不可逆的损害，如：痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变、锥体外系运动障碍等。 亚临床型肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy）： SHE 指肝病者临床表现、常规的精神和神经功能检查正常，但有智力检测和脑诱发电位的异常。SHE发生率高，在肝硬化患者中的发生率约30-84%。 临床意义： 1）可能是HE的初始阶段 2）对日常生活有影响 SHE的检测手段及其诊断 1 、脑诱发电位: 脑干听觉诱发电位 脑干视觉诱发电位 体感诱发电位 2 、特殊智力检测: 数字连接试验(Number Connection Test) 图画连接 数字符号试验(Digit Symbol Test) 搭积木试验 诊断:尚无统一的标准,一般将智力试验及脑诱发电位一项 以上异常者诊断为SHE. HE的治疗根据及原则 HE是复杂的代谢紊乱，影响脑的局部，尚未发现引起HE的单一介质，HE可能是几种介质相互作用的结果 （一）、胃肠道 （二）、肝 （三）、血脑屏障 （四）、脑 三. 治疗 约半数慢性肝病引起的HE患者可自行恢复，多数患者内科治疗后恢复，所以药物的疗效难以判断，在观察一种新药的疗效时需要较大数量的患者群才有意义。下表总结了双盲对照试验治疗HE的疗效。 特殊类型的肝性脑病的治疗 暴发性肝功能衰竭引起的急性脑病： 需要除外影响精神状态的可能因素，如：低血糖、安眠药、颅内出血。 对HE 3-4级患者， *保持气道通畅（fentanyl镇静，行选择性通气） *防止颅内压增高，甘露醇、乙酰半胱氨酸， epoprostenol *低血糖是暴发性肝功能衰竭的严重并发症，需血糖 监测 q4h，最佳治疗是肝移植。 特殊类型的肝性脑病的治疗 肝硬化引起的急性HE: 常有诱因， （1）寻找去除诱因（2）热卡1500kal/d, 蛋白质每日增加10-20g，可加支链氨基酸，（3）乳果糖或抗生素。 肝硬化引起的慢性HE: （1）限制蛋白摄入，多进食植物蛋白，由于费用/效益比大，不常用支链氨基酸。（2）不吸收二糖，（3）抗生素用于二糖效果差者。 SHE: 不吸收二糖可中等程度改善智力测试结果，植物蛋白、支链氨基酸、flumazenil均有部分疗效，然而尚无推荐方案。 特殊类型的肝性脑病的治疗 难治性HE: 多数HE对去除诱因治疗反应良好，反复发作或尽管去除诱因症状仍不缓解称为problematic encephalopathy doppler超声检查有无较大的自发性门体分流，可以 用血管栓塞治疗。 在TIPS后的难治性HE可去除支架、外科或经肝栓塞 结肠切除或结肠短路：外科减少肠道产氨。 肝移植。治疗肝功能衰竭终末期，也用于少数严重难治性HE, 包括痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变和锥体外系病变患者。 肝性脑病 总之，HE是复杂的代谢紊乱，影响脑的局部，尚未发现引起HE的单一介质，HE可能是几种介质相互作用的结果。今后的研究应着眼于发展PET的新型放射性配体，增加磁谱分析的敏感性，只有对HE发病机理有充分了解，才会诞生有效的治疗。 * * 肝性脑病的分期（0-4） * * * * *