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基于医疗服务特异性公立医院治理结构与财政投入研究 　　摘要：把公立医院改制成独立经济利益的法人治理结构和财政对公立医院由补供方变为补需方，让公立医院展开市场竞争，政府代表患者购买公立医院服务，这样的改革思路是不可能成功的。其根本原因就是无法消除医疗服务特异性所导致的严重市场失灵。公立医院间市场竞争的结果是医疗（药）费越来越贵。公立医院改革成功的标志是真正做到“公益性”。实现“公益性”公立医院的关键环节是公共监督。因此，公共监督下的由国家财政举办的公立医院是其必然选择。 　　关键词：公立医院；市场失灵；公益性；治理结构；财政投入 　　中图分类号：F812.4 文献标识码：A 文章编号：1005-0892（2013）01-0048-08 　　一、引言及相关文献 　　在医疗领域固有的市场失灵导致美国的医疗保障制度陷入困境的时候，我国从理论界到实践部门仍然存在着公立医院市场化改革的倾向，并提出把公立医院改制成独立经济利益的法人治理结构和医院间展开市场竞争，把财政对公立医院由补供方转变为补需方，政府代表患者购买公立医院服务。然而，美国就是因为第三方购买医院服务模式，其结果是平均每一个公民的医疗保健支出比加拿大多1/3，是英国的3倍（大卫·N.海曼，2006）。而英国的国家健康服务系统（NHS），几乎所有的医院都是公立医院，医生也是NHS的雇员。还有学者争辩说，加拿大的医院是私营部门，成本远低于美国。但是，加拿大的医院主要是慈善组织和宗教组织拥有，并非是按市场规则运作。目前美国的医疗费相对指标和绝对指标全球最高，美国的医疗保健支出已占CDP的16%左右。预测到2025年，医院保险信托基金的资金将枯竭（CWM）。面对欧洲及美国的债务问题，IMF朱民（2011）认为，医改是发达国家控制财政赤字的重要一环。哈维·S.罗森（2003）的结论是，美国现行的医疗保障制度是不能够遏制医疗成本的快速增长。诺贝尔经济学奖获得者克鲁格曼（2009）认为，解决美国医疗费高昂的最有效方式是公立医疗机构模式，他推崇美国退伍军人医疗体系。市场经济国家在构建社会医疗保障制度过程中，实施了不同的医院治理结构和财政投入方式??并进行了多次改革。但是，医疗保健成为21世纪基本的经济学难题。撒切尔和梅杰政府把企业管理与法人制度引入医疗机构，即医院“内部市场化改革”。阿兰·梅纳德（2003）通过实证研究发现，内部市场化改革机制被证明是失败的。美国进行了管理医疗组织等改革，卫生保健费目前仍占据了美国GDP的1/7。医院改革一直是各国医保制度改革的重点和难点。 　　近年来，我国进行的新医改，政府和理论界都高度重视。王绍光（2005）认为，不论市场的力量如何强大，也无法解决医疗资源分配中的不公平问题和医院、患者、保险之间的信息不对称问题。我国学者王绍光、李玲、葛延风、顾昕、白重恩等都对医疗卫生给予了不同层面的研究。在建立全民社会医疗保障制度方面取得了共识。但是，公立医院的财政投入制度与治理结构改革，是目前争论的焦点。 　　面对近年来宿迁式的公立医院股份制改革，李玲等持反对态度。李玲（2008）认为，若医院有盈利动机，则医院有办法通过一些手段来获取足够的收益。然而，魏凤春给“宿迁式医改”下的结论是成功的。顾昕（2011）认为，财政对公立医院的投入由“补供方”应改为财政“补需方”。在理论界有一种观点认为，在新医改中，公立医院应改制成独立经济利益的法人治理结构，财政对公立医院改为“补需方”，让医院间展开市场竞争，政府向各类医疗机构购买诊疗服务和用药服务。以李玲为代表对此观点持有不同看法，他们是赞同国家医疗服务模式。 　　目前公立医院改革集中到两个问题：一是公立医院能否改制成独立经济利益的法人治理结构和医院间能否展开市场竞争；二是财政对公立医院“补供方”还是“补需方”。一些学者甚至包括政府相关管理部门寄希望于通过财政对公立医院“补需方”的确立和公立医院改制成独立经济利益的法人治理结构，政府代表患者购买医院服务，迫使医院之间进行竞争，达到公立医院提高效益、降低成本的目的。本文基于医疗服务特异性，将得出与此不同的结论。 　　一般来说，医疗是疾病的治疗。一般不具有传染性疾病的治疗就具备了消费的竞争性和排他性的私人品特点。正因为如此，有学者认为医疗服务属于个人消费品，医院可以按市场交易规则提供。但是，医疗服务的消费具有不同于普通消费品的特异性，若医院按照普通消费品的市场交易方式提供，将无法避免严重的市场失灵。 　　（一）医院和医生诱导医疗需求模型 　　在一个充分竞争市场的模型中，消费者作出理性判断的基础是信息充分。因此，供求关系的均衡状态是建立在供求双方拥有价格、质量等充分信息的基础之上。但是，信息这种稀缺资源在现实社会中从生成、传递到反馈的过程并不能保证所有社会主体均能获得