深圳市 南山区 权益投资申请表.docVIP

南山区自主创新产业发展专项资金——投融资扶持分项资金权益投资资助项目资金申请表 申请单位（盖章）： 单位负责人（签名）： Email： 办公电话： 手机： 传真： 联系人（签名）： Email:： QQ： 办公电话： 手机： 传真： 单位地址： 单位网址： 填报时间： 年 月 日 深圳市南山区科技创新局 二零一二年编制 填 表 说 明 一、“单位基本情况”所有内容均应填写完整，如内容没有的应当填写“无”，不得留有空白。其中单位名称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随意更改。 二、请务必填写负责人、联系人深圳本地有效手机，以便及时接收项目申报的相关信息，联系人信息变更的，应当及时通知区科技创新局。 三、有关指标说明 1、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的应先办理法人代码本。 2、信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。 四、近三年本单位如有获得政府经费资助，必须在申请书中如实填写。近三年如有不予资助的情况，必须在申请书中如实填写。 五、在网上申请时，要求根据资料清单提交WORD文档、EXCEL文档或扫描各附件原件进行上传；每一个附件所有页面打包扫描到一个文件（用WORD格式或PDF格式）后命名并进行上传，即上传的文件数量与附件清单数量一致。 六、申报单位应使用计算机填写申报书，手工填写无效。 七、申请表各项内容须如实填写，各项目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数；单位名称应与营业执照完全一致；有选择的项目请选择相应项数字填写或在选择框内打勾。 八、申报单位网上提交申请材料后，可通过申报系统查看申请所处的状态。申请单位收到提交纸质材料的通知后，须打印完整材料一份（A4规格，按照材料清单顺序双面胶装成册），签字盖章后报送南山区科技创业服务中心（南山数字文化产业基地西座二楼211）。 填表声明???保证 本单位在填写本申请表之前，已经完全了解相关规定《南山区自主创新产业发展专项资金管理办法》及《南山区自主创新产业发展专项资金——投融资扶持分项资金实施细则》及本项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： 一、本单位保证所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技行政主管部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请表将自动作废，本次申请无效。 二、本申请表内的资料如实反映了企业的真实情况，在执行过程中资金使用如有实质性的变动，本单位事前以书面形式报南山区科技主管部门，并执行科技创新局的回复意见。 三、本申请资料仅为向南山区科技主管部门申请科技计划的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 四、南山区科技主管部门可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位同意。本单位清楚所有申报材料须经过南山区科技主管部门的受理和评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技主管部门对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 法定代表（授权人）签字： 单位公章： （被委托人签字的提交法定代表人授权委托书） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称法定代表人身份证号码手机企业联系人部门职务办公电话手机传真E-mail法人代码注册时间注册地点企业主管税务 所（国税）国税登记证号注册资本企业主管税务 所（地税）地税登记证号实收资本开户银行银行账号信用等级注册类型10.国有企业 11.国有控股企业 20.民营企业 21.民营控股企业 30.外商独资企业 31.中外合资企业 32.中外合作企业 99.其他目 前 股 本 结 构序号股东名称出资额（万元）出资形式持股比例1