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甲状腺相关眼病诊治 沪滨眼科医院 前言 定义：指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称 命名：较多，最常用为 Graves眼病（Graves’ Ophthalmopathy) 眼型Graves病 甲状腺相关眼病（Thyroid-associated Ophthalmopathy,TAO)虽名称有别，但均具有相同的临床特点，伴有或迟发出现的丘脑-垂体-甲状腺内分泌轴功能异常，同时表现出眼部病变 TAO发病率：年龄与性别关系 Graves眼病明显增加趋势 发病率0.4-2% Graves眼病 男：女 1 ：2.5～7 （常用1：4） 年龄 20岁～40岁多见 TAO 男：女 1 ： 1.8～2.5 男性患者倾向年龄大和病情严重 年龄：9岁～80岁，40～50岁多见 TAO-在眼眶病中 最常见眼眶病（主要累及眼眶组织，为此有学者称为甲状腺相关免疫眼眶病变TRIO） 国外：统计约占眼眶病43% 眼球突出：双侧85%，单侧15～28% 国内：占眼眶病住院病人18～20% 14.95-18.3％（中山医、天津医） 占眼眶病 门诊病人1/3以上 TAO与甲状腺功能状态 甲亢—占约60%左右 亚临床甲亢—占20%～30% 甲低—约占5%～10% 功能正常—约占5%～10%,少数以后可出现甲状腺功能异常 发病机制 病因未明 与免疫功能异常有关（已公认为一种自身免疫或器官免疫性疾病，又与全身内分泌系统的功能状态密切相关） 遗传因素 诱发因素 临床表现 可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时或之前（少数） 多数甲亢患者有眼病（症状性—20%～50%,影像检查70%以上） 注意：131I治疗后33%TAO恶化，甲状腺切除术后13%TAO恶化，抗甲状腺药物治疗后10%恶化 TAO临床特征-六大表现 眼睑症—肿胀、退缩 —特征性 80%～90% 软组织炎症—结膜泪阜充血水肿70%～80% 角膜暴露—点状角膜炎较多，严重少见 眼球突出—40%～70%，双眼80% 眼外肌受累—功能异常60%，检查异常近90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数仅单条直肌受累 视神经功能障碍—10%，年龄大和男性多 体征： 眼睑征 眼球突出 眼球运动障碍，复视 结膜和角膜病变 视神经病变 眼突测量根据我国正常人眼球突出度标准，双眼球或单眼球突出度大于14mm或双眼球突出度相差≥2mm者定为眼球突出。 角膜及视神经病变 角膜浸润、溃疡 视力下降、视神经萎缩 眼球突出 眼球运动障碍、复视 眼外肌肥大 表 1 TAO的NOSPECS临床分级标准 分级 眼部症状和体征 0(N) 没有症状和体征 1(O) 仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落） 2(S) 软组织受累的症状和体征 3(P) 眼球突出（超过正常上限3mm或以上） 4(E) 眼外肌受累（常有复视或其它表现） 5(C) 角膜受累 6(S) 视力下降（视神经受累）  辅助检查方法 甲状腺功能 FT3、FT4和s-TSH 其它TRAb(促甲状腺激素受体抗体)、抗甲状腺抗体等 影像学检查 超声、CT（水平＋冠状）或MRI 眼外肌肥大（肌腹梭形） 眶膈前移，少数泪腺肿大 眶尖拥挤，视神经增粗 B超表现 眶脂垫增厚 眼外肌肥厚 CT显示 眼球突出 眶脂肪前突 眼外肌肥大 泪腺增大 眶骨改变 MRI成像 病变形态同CT 信号：T1WI低信号 T2WI中高信号 图像显示肌肉肥大的程度 TAO诊断标准 上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或以上）＋下列任一项 眼球突出（正常上限或两眼差2mm） 甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等） 眼外肌受累（临床或影像检查证实） 视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病） 无上睑退缩 必备条件是甲状腺功能异常（含过去病史） 眼部特征性体征——眼球突出、眼外肌受累、压迫性视神经病变 排除其他疾病 鉴别诊断 眼睑退缩的鉴别 神经元性疾病（脑疾、Ⅲ颅神经损伤等） 先天异常 拟交感神经药物 肝硬化 眼睑或直肌手术后（上睑下垂、眼睑重建术） 外伤或炎症后 TAO 眼球突出的鉴别 眼眶炎症 炎性假瘤 动静脉瘘 眼眶外伤 眼眶占位病变 眼肌肥大的鉴别 炎症（特异性、非特异性） 血管性 肿物性 沉淀性 感染性 外伤性 先天性 甲状腺相关眼病治疗进展 TAO治疗存在的问题 尚无特效的治疗药物 本病有自限和自愈趋势 治疗目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌 现代治疗 综合治疗，标本兼治 目的：保护视功能，减轻痛苦和改善功能及容貌 全身治疗：甲状腺病治疗（内科） 眼病治疗： 眼局部治疗 全