25第26章抗CHF药.pptVIP

第26章、治疗充血性心力衰竭药P257-271 1 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）的病理生理学 2 CHF治疗药物作用机制分类 3 强心苷（甙）类 4 RAAS抑制药(前述) 5 利尿药(前述) 6 β受体阻断药(前述) 7 其他治疗CHF药(自修) 1 CHF的病理生理学 CHF是一种多病因、多症状的慢性综合征，是在有充分的静脉回流下心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢需要的一种病理状态。以组织血液灌注不足而静脉淤血为主要特征。 1.1 CHF时心肌功能及结构的变化 1.2 CHF时神经内分泌变化 1.3 CHF时β受体信号转导的变化 1.1 CHF时心肌功能及结构的变化 心功能变化：因心肌受损，能量利用障碍，导致收缩力减弱，心率加快，前后负荷及耗氧增加，心脏收缩及舒张功能障碍，动脉血液灌注减少，静脉淤血。如图: 心脏结构的变化：心肌细胞凋亡；细胞外基质（胶原、纤维蛋白）堆积；心肌肥厚与重构。 1.2 CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活; RAAS激活; 精氨酸加压素增多; 内皮素增多; 肿瘤坏死因子增多; 心房和脑利钠肽分泌增多：其可减轻心脏负担; 血管内皮舒张因子减少; 肾上腺髓质儿茶酚胺分泌增加。 1.3 CHF时β受体信号转导的变化 交感神经长期激活可致心肌β受体信号转导发生如下变化： β1受体下调：被动减轻NA对心肌的损害; β1受体与兴奋性G蛋白脱偶联或减敏; G蛋白偶联受体激酶活性增加，G蛋白磷酸化， G蛋白脱偶联。 2 CHF治疗药物作用机制分类 加强心肌肉收缩力药： ①强心苷类：地高辛、毛花丙苷、毒K。 ②非苷类正性肌力药： 扩管强心类儿茶酚胺：DA、多巴酚丁胺、异布帕明； 磷酸二酯酶抑制药：米力农、维司力农。 降低心脏负荷药： ① RAAs抑制药：ACEI：卡托普利；AT1受体阻断药：氯沙坦；醛固酮拮抗药：螺内酯 ②利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 ③扩血管药：硝酸酯及亚硝酸类； ④钙通道阻滞药：氨氯地平。 保护心脏药：β受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔。 3 强心苷（甙）类 3.1 概念与来源 3.2 构效关系 3.3 作用 3.4 应用 3.5 不良反应及其防治 3.6 制剂及其体内过程特点 3.7 给药方法 3.8 心功能不全时的选用 3.1 概念与来源 概念：是能选择性地作用于心脏，加强心肌收缩力、影响心肌电活动而主要用于治疗慢性心功能不全和某些室上性快速型心律失常的一类药物。 来源：玄参科植物紫花和狭叶洋地黄的叶；夹竹桃科羊角拗属植物康毗毒毛旋花的种子。 3.2 构效关系 苷元：决定其选择性作用，有下三方面的要求： ①BC环为反式，CD环为顺式； ②C3、C14位接有β构型的羟基； ③C17位接有不饱和内酯环。 糖分：其影响药物的水溶性、稳定性和对细胞膜的通透性，而影响药物的作用强度和持久性。 3.3 作用 作用机制与正性肌力作用 负性频率作用及对心肌电活动的影响 对心电图的影响及利尿作用 作用机制与正性肌力作用 作用机制：抑制钠-钾ATP酶，提高心肌细胞内钙离子的浓度。 正性肌力作用：提高心脏工作效率。 ①加强心肌收缩力，加快心肌收缩速度；②延长舒张期；③降低心功能不全时心肌的耗氧量；④增加心功能不全时的CO；⑤降低心功能不全时的外周阻力。 负性频率作用及对心肌电活动的影响 负性频率作用：对房室结以上部位的拟迷走作用（促钾外流）。 对心肌电活动的影响： ①自律性：房室结以上其具拟迷走作用，促3相钾外流而降低自律性；房室结以下其抑制钠-钾ATP酶使胞内失钾而增高自律性。 ②减慢传导：迷走兴奋、钙内流减少；细胞内失钾使膜电位上移。 ③对ERP的影响：心房ERP缩短：迷走神经兴奋使钾外流增加；房室结ERP延长：细胞内失钾使钾外流速度减慢；心室ERP缩短：膜电位上移，去极发生在较小的电位水平。 对心电图的影响及利尿作用 对心电图的影响： ①T波低平或倒置，S-T段下移常呈鱼钩样，是药物显效的表现。出现早、恢复慢； ②P-R间期延长； ③Q-T间期缩短； ④P-P间期延长。 利尿作用：增加肾血流量而增加肾小球滤过；抑制肾小管钠-钾ATP酶而抑制钠的重吸收。 3.4 应用--慢性心功能不全 病因不同，疗效差异较大： ①心室负荷过重所致的低CO者较佳：心瓣膜病、先天性心脏病、高血压性心脏病、动脉硬化； ②能量产生障碍者效果差，应重病因治疗：甲亢、脚气病、贫血； ③机械性梗阻者难以凑效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄； ④心肌缺氧及损伤者效差，且易中毒：肺心病、严重心肌损伤如活动性心肌炎。 3.4 应用--室上性快速型心律失常 ①房纤：抑制房室传导而减慢心室率。 ②房扑：不均匀地缩短心房不应期，变房扑为房纤而减慢心室率。 ③阵发性室上性心动过速：拟迷走神经作用而降低自律性和减慢心率。 3.5