系统性红斑狼疮临床路径好文档.docVIP

系统性红斑狼疮临床路径二、系统性红斑狼疮临床路径表单 适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮（ICD10：M3） ” (使用丙种球蛋白疗法者) 重 点 医 嘱 长期医嘱： 皮肤科护理常规 饮食（根据病情） 临时医嘱： 血、尿、大便常规及隐血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查 胸片、心电图 心动超声图、肺功能(必要时) 选择行B超CT、MRI检查，消化道钡餐B超CT、MRI、消化道钡餐 签名 医师 签名  时间 住院第8-13天 住院第14-28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 根据病情变化调整糖皮质激素的剂量 根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者） 观察和处理治疗药物的不良反应 上级医师疗效评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： 糖皮质激素：剂量调整 免疫抑制剂（必要时） 抗生素（必要时） 临时医嘱： 复查血常规、尿常规、大便常规及隐血 复查肝肾功能、电解质、血糖 复查ANA、ENA、dsDNA 复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） 胸片 复查血气分析（必要时） 临时医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要护理 工作 观察患者病情变化 填写护理纪录 通知出院处 帮助患者办理出院手续 出院后疾病指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 小儿系统性红斑狼疮常规治疗临床路径表2 姓名 性别 年龄 住院号 执行人 初步诊断 时间 年 月 日 项目 入院第2~7天 目标 临床进展情况评估 预防医疗并发症 防治药物不良反应 补充诊断实验结果 辅助 检查 □ 复查异常结果 □根据病情，已回复实验室结果补充 评估 □好转 □平稳 □进展 □脏器功能评估 □药物不良反应： 饮食 □半流饮食 　□全流饮食 □鼻饲饮食　　　□普通饮食 护理 护理等级 □ 陪人 □吸氧 □关节护理 □ 留置针护理 监测 和 管理 视病情选择： □HR □R □BP □T □SO2 □神志 □血压监测 □体温监测 □出入量监测 □补液管理（注意滴速） □并发症处理：□浆膜炎 □严重贫血 □多脏器损害 □严重血管炎（转入特殊治疗）□其它 常规 治疗 □抗感染 □免疫调节 □ 钙剂，多种维生素 专科 疗法 □一般疗法 □SLE治疗（按方案执行） □利尿 □控制血压 □抗凝 □纠正电解质酸碱平衡紊乱 □非甾类药 □糖皮质激素 □免疫抑制剂 □中药 特殊 治疗 □脏器功能支持 □扩容 □纠酸 □血管活性药 □输血 药物不良反应的防治 护胃 □护肝 补充叶酸 □促进造血 充分水化及碱化尿液 减药 □中断治疗 其它治疗 活动 □正常活动 □适当活动 □卧床休息 会诊 会诊：□立即 □必要时 科室 健康 教育 □患儿 □家属 □疾病进展教育 □诊断检查教育 □治疗教育 □病房环境介绍 诊冶方 案修正 项目： 原因： 监察 主管护士： 主管医生： 护长： 医疗组组长：