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系统性红斑狼疮临床路径好文档
系统性红斑狼疮临床路径二、系统性红斑狼疮临床路径表单
适用对象:第一诊断为系统性红斑狼疮(ICD10:M3)
” (使用丙种球蛋白疗法者)
重
点
医
嘱 长期医嘱:
皮肤科护理常规
饮食(根据病情)
临时医嘱:
血、尿、大便常规及隐血
肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查
胸片、心电图
心动超声图、肺功能(必要时)
选择行B超CT、MRI检查,消化道钡餐B超CT、MRI、消化道钡餐
签名 医师
签名
时间 住院第8-13天 住院第14-28天
(出院日) 主
要
诊
疗
工
作 根据病情变化调整糖皮质激素的剂量
根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药(有肺部感染者)
观察和处理治疗药物的不良反应
上级医师疗效评估,确定患者是否可以出院
完成出院小结
向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期
重
点
医
嘱 长期医嘱:
糖皮质激素:剂量调整
免疫抑制剂(必要时)
抗生素(必要时)
临时医嘱:
复查血常规、尿常规、大便常规及隐血
复查肝肾功能、电解质、血糖
复查ANA、ENA、dsDNA
复查痰液细菌培养及药敏试验(有肺部感染者)
胸片
复查血气分析(必要时) 临时医嘱:
出院带药
门诊随诊
主要护理
工作 观察患者病情变化
填写护理纪录
通知出院处
帮助患者办理出院手续
出院后疾病指导 病情变异记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
小儿系统性红斑狼疮常规治疗临床路径表2
姓名 性别 年龄 住院号 执行人 初步诊断 时间 年 月 日 项目 入院第2~7天 目标 临床进展情况评估 预防医疗并发症
防治药物不良反应 补充诊断实验结果 辅助
检查 □ 复查异常结果 □根据病情,已回复实验室结果补充 评估 □好转 □平稳 □进展
□脏器功能评估
□药物不良反应: 饮食 □半流饮食 □全流饮食 □鼻饲饮食 □普通饮食 护理 护理等级
□ 陪人 □吸氧 □关节护理 □ 留置针护理 监测
和
管理 视病情选择:
□HR □R □BP □T □SO2 □神志
□血压监测 □体温监测 □出入量监测 □补液管理(注意滴速)
□并发症处理:□浆膜炎 □严重贫血 □多脏器损害 □严重血管炎(转入特殊治疗)□其它 常规
治疗 □抗感染 □免疫调节 □ 钙剂,多种维生素 专科
疗法 □一般疗法 □SLE治疗(按方案执行) □利尿 □控制血压 □抗凝 □纠正电解质酸碱平衡紊乱 □非甾类药
□糖皮质激素 □免疫抑制剂
□中药 特殊
治疗 □脏器功能支持 □扩容 □纠酸 □血管活性药
□输血 药物不良反应的防治 护胃 □护肝
补充叶酸 □促进造血
充分水化及碱化尿液
减药 □中断治疗 其它治疗 活动 □正常活动 □适当活动 □卧床休息 会诊 会诊:□立即 □必要时 科室 健康
教育 □患儿 □家属
□疾病进展教育 □诊断检查教育 □治疗教育 □病房环境介绍 诊冶方
案修正 项目:
原因: 监察 主管护士:
主管医生: 护长:
医疗组组长:
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