培训资料子宫下段的超声检查课件.pptVIP

图9. 32周的完全性前置胎盘。经腹部矢状切面显示胎盘中部遮盖宫颈内口。 图10：30周前置胎盘。经阴道矢状切面显示胎盘下缘覆盖宫颈内口。判断是边缘性还是部分性胎盘并没有描述超声所见重要，如果超声所见未发生改变则可能需要剖宫产。然而，在此例患者，随后检查发现胎盘位置上移，在39周经阴道分娩。  图11：19周低置胎盘。经阴道矢状切面显示后壁胎盘下缘距宫颈内口1.4cm。  超声检查对诊断前置胎盘的敏感性较高，但假阳性率也高，尤其是在早孕期。在一个对3696例患者的研究中[36]，有1.5%在18至23周被注意到胎盘前置，而到足月时仅有0.14％。因此中孕期扫查胎儿结构时，通常只能作出潜在前置胎盘的诊断。胎盘从宫颈口处“移开”主要是由以下原因所致：(1)早孕期无法精确判断胎盘边缘；(2)随着妊娠进展，子宫下段延长[37]；(3)向营养性：胎盘在血供丰富区域生长最好。从宫颈口处移开的胎盘，其胎盘绒毛并没有越过宫颈口。越晚发现的前置胎盘，越可能至分娩时仍存在[Table 2]。当前置胎盘在早孕期被诊断时，妊娠28周应重复检查以确定前置胎盘仍存在。在此孕周检查能使胎盘下缘被清楚显示，再晚则由于胎头下降而使胎盘下缘显示困难。 为了预测分娩时仍存在前置胎盘的可能性，有多项指标被研究报道。第一个指标是胎盘下缘与宫颈内口重叠的程度[见 Table 2] [35,36,38–41]。第二个是胎盘边缘的厚度：胎盘边缘薄，测量值小于1mm或者与胎盘宫壁夹角小于45°者阴道产率明显较高，而胎盘边缘厚者急诊剖宫产率以及出血、胎盘植入、早产的发生率升高[42]。第三个预测因子是胎盘的移动速度：那些因为前置胎盘需要行剖宫产的患者胎盘移动速度平均为0.3 mm/周，而那些阴道产或因其他指针剖宫产患者胎盘移动速度平均为5.4mm/周。 再诊断前置胎盘时常见的陷阱是由于过度充盈膀胱压迫子宫前后壁肌层而导致胎盘下缘在外观上似乎接近宫颈口，而实际上胎盘下缘远离宫颈口。所以，如果在膀胱充盈时观察到前置胎盘，应排空膀胱后重新检查。诊断前置胎盘时另一个陷阱与宫缩时检查子宫下段有关[Fig. 12]。当子宫下段肌层看起来较厚（大于1.5 cm）时应考虑这种情况。在处理这些陷阱时记住排尿后经常会发生宫缩很重要。因此在宫缩消失后再检查潜在的前置胎盘很重要。Townsend和同事发现[44] 72％在中孕期诊断的前置胎盘为假阳性结果，其中三分之二是由于子宫收缩或膀胱充盈。最后一个陷阱是低置的环状胎盘被误认为胎盘越过宫颈口附着与子宫下段前后壁，而实际上胎盘并未附着在宫颈上。 图12.妊娠17周子宫收缩造成前置胎盘的外观。（A）子宫收缩时经腹部的矢状切面图。提示存在子宫收缩的线索是子宫下段前后壁肌层增厚。注意胎盘看上去似乎越过宫颈内口。（B）数分钟后待子宫收缩消失后的矢状切面。胎盘下缘远离宫颈内口。次患者足月是经阴道分娩。  根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 子宫下段的超声检查 子宫下段是子宫的动态组成部分并且在产科扮演了重要的角色。在历史上，子宫下段曾经被定义为度量学、解剖学及生理学名词。在度量学上，它是位于宫颈内口处一指宽的子宫的一部分；在解剖学上，“它位于子宫膀胱腹膜反褶的下方；在生理学上，它是子宫的一部分，在分娩时它被动扩张并且对胎儿的娩出几乎没有起作用[1]”。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成； 图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。  由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特性，产科医生通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分之一，因此子宫下段越来越受到关注。子宫下段的影像学检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难，另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘在图像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者讨论和图释了子宫下段的超声表现及意义。 图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕14周孕妇子宫疤痕所在