cap起始治疗无反应的诊断及应对课件.pptxVIP

社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对施毅南京军区南京总医院呼吸科MAP-Number: L.CN.GM.07.2013.1062 CAP治疗反应A1. 肺泡内细菌数量如何定义治疗反应2. 免疫反应水平3.症状和体征的严重度判断标准判断表述时间点肺炎严重程度4.肺内炎症病灶的清除1天治疗失败1.临床症状和体征3天病情进展2.理化指标7天2314无反应影像反应2周3.影像学表现微生物 应答免疫应答临床应答吸收延迟一月0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30治疗天数细菌清除的天数不同的病人并不相同Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.肺炎的治疗转归早期临床恶化晚期临床恶化12无反应肺炎疾病严重程度AB5早期临床起效晚期临床起效34(天) 0 1 2 3 4 5 6 7ATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001 正常CAP的治疗反应(2007 ATS 指南)临床恢复(肺炎链球菌)退热 2～4 天 白细胞正常 4 天罗音消失 7 天 20～40%治疗的3个阶段起效期 ：1～3 天 ，24～72 h 是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期 ：3 天 后，临床症状和体征开始好转恢复期 ：临床症状和体征开始消失Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.临床稳定定义ATS 2001 指南ATS/IDSA 2007 指南ERS 2005 指南BTS 2009 指南咳嗽和呼吸困难临床症状改善间隔8h测定体温100°F白细胞计数降低体温≤ 37.8°C心率 ≤ 100 bpm呼吸频率≤ 24 bpm收缩压≥ 90 mm Hg动脉血氧饱和度≥90% 或氧分压≥ 60 mm Hg意识稳定体温呼吸参数(最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度)血流动力学(动脉血压和心率)精神状态退热超过24h脉率100次呼吸急促缓解临床可口服进行补液低血压症状缓解无缺氧白细胞计数增加非细菌感染无微生物(军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌)感染的情况Niederman MS, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.Woodhead M,et al. Eur Respir J.2006;27(2):439Lim WS,et al.Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55.CAP临床稳定时间临床稳定的定义中位时间(天)定义体温℃(℉)O2饱和度呼吸频率/minPSI(Ⅰ-Ⅲ)PSI(Ⅳ)PSI(Ⅴ)所有患者A≤38.3(101)≥90≤243353B≤37.8(100)≥90≤243463C37.2(99)≥92≤244675D≤37.2(99)≥92≤2067106E≤37.2(99)≥94≤2069137Halm EA,et al.JAMA. 1998 May 13;279(18):1452-7.住院CAP症状稳定的时间一项前瞻性多中心队列研究。于3个大学和1社区教学医院，686个住院CAP患者；评价住院CAP的症状恢复时间结果：平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457.CAP症状改善时间在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善64%的患者? 1 CAP相关临床症状患者临床症状比例(%)Marrie TJ,et al.Clin Infect Dis. 2000 Dec;31(6):1362-7. 正常CAP的治疗反应(2007 ATS 指南)影像学恢复 50岁以下肺炎链球菌肺炎，4 周，完全恢复仅60％ 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症 吸收25％ 肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒Mandell LA,et al.Clin Infec