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颈动脉内膜切除术的麻醉管理;医院简介;;会议简介;;;脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。 在脑卒中患者中，缺血性和出血性病变的比例为6:1，其中颅外段颈动脉狭窄与脑缺血性疾病有着十分密切的关系。;颅外颈动脉狭窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease) 指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉粥样硬化性狭窄和/或闭塞。;;;;概 论;;; 只要严格把握手术指征，CEA手术是安全的，能够有效地降低缺血性卒中的发病率。;CEA在中国; CEA被视为一种针对脑梗死的预防性治疗措施，如何正确治疗颅外颈动脉狭窄及避免相关并发症，是术者必须重视的问题。 正确掌握CEA手术适应证是降低术后并发症首要条件。;CEA适应证;CEA适应证;CEA适应证;术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ）;脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性;CEA禁忌证;2、神经系统情况 （1）重度脑卒中，伴意识??碍或严重神经缺陷； （2）脑梗死急性期； 3、颈动脉病变性质和程度 （1）颈动脉狭窄较轻； （2）颈动脉闭塞大于12-24小时，或者血管造影中，闭塞颈内动脉远端不显影； （3）非粥样硬化性颈动脉病变，如颈动脉炎、肌营养发育不良等。 4、医院及医生 （1）医生手术的病残率和病死率过高； （2）医院不具备处理可能发生的各种并发症的条件。;;术前脑卒中; 多发生于手术中使用转流管、血流阻断时间过长、解剖颈动脉时挤压颈动脉分叉处、术中低血压等情况。 原因：与术中操作不当导致斑块脱落和阻断时脑缺血有关。;术后并发症;血肿形成原因： 术前使用抗血小板药物过量或术中抗凝过度。 血管(或补片)缝合处针眼渗血。; (3) 动脉缝合裂开或补片破裂。人工补片的破裂率较静脉补片低。 (4) 颈部皮下组织疏松，术后加压包扎困难，导致软组织渗血，皮下引流管不通畅。; 处理及注意事项： (1) 术中解剖清晰，严格止血。 (2) 术后24h密切观察引流管引流量和切口是否肿胀。切口沙袋压迫6-8小时。血肿在短时间内增大明显者，导致气管移位明显影响呼吸时，要及时行血肿清除。;(3) 术后常规放置皮下引流管，一般放置48-72小时，当每天引流量小于30毫升，可以拔除引流管。 (4) 术前如果有频繁TIA发作，可以使用阿司匹林200毫克/日，但是最好不要使用双抗。;（二）脑高灌注综合征 Cerebral hyperperfusion syndrome 常于术后1～5d发生，是指患侧颈动脉在 CEA术后，同侧的大脑中动脉血流速度大于术前1.5倍或以上，并持续数小时不恢复。 临床表现:经典的三联征—同侧偏头痛、癫痫发作、脑出血。 ; 处理及注意事项： 高危患者中，术后控制高血压，慎用抗凝及抗血小板药物，严密监测神经功能变化 (1)如仅表现为轻微头痛，控制血压前提下， 予简单镇痛。 (2)如症状加重，则需降颅压、抗惊厥。 (3)如怀疑有脑水肿，予利尿、脱水治疗。 (4)如出现大面积脑出血，应予手术干预。;（三）术后低血压 原因：颈动脉窦压力受体功能紊乱，抑制了中枢神经系统及交感神经的活动，继发性血压下降，心率变慢。;（四）术后高血压 术后5～7d可能出现。长期的高血压可能由于失去颈动脉窦压力感受反射而引起。 常规处理：硝普钠50mg溶于5％葡萄糖溶液500ml中用静脉输液泵按6～10ml/h滴入，使围手术期收缩压始终控制在150mmHg以下，但是也不可过低，以免导致低灌注。 ;（五）颅神经损伤 原因：多数由于术中牵拉、挫夹或切断所致，少数因术后血肿压迫或瘢痕组织牵引导致。牵拉或挫夹引起的神经损伤可于术后3～6个月恢复，切断或结扎引起的神经损伤常是永久性的。;(1)舌下神经损伤 (2)迷走神经损伤 (3)面神经下颌支损伤 (4)喉上神经损伤 (5)喉返神经损伤 (6)耳大神经损伤;（六）癫痫发作 常为局限性并可能有大发作，常发生较晚(术后5～13d)，发生率为 0.4%～1%。 原因：高灌注综合征、栓塞和(或)脑内出血。 处理：初期常常难以控制，可用苯妥英钠，卡马西平等药物治疗。 ;（七）颈动脉内血栓形成 发生于术后7天内 诱发因素：有术后低血压等。 原因：手术操作不熟练引起。如：颈内动脉游离缘内夹层形成，过多缝合动脉边缘使管腔相对狭窄等。;（八）假性动脉瘤 原因：主要有缝线滑脱、动脉壁退行性变、补片感染或破裂等。 可发生于术后6周至10年，相关因素： (1)手术时间过长(大于2h)； (2)术中止血不彻底； (3)术后高血压未得到控制；