风湿性关节炎的诊断及治疗二第四军医大课件.pptVIP

Differential Diagnosis 血清阴性脊柱关节病 骨性关节炎 银屑病关节炎 痛风 系统性红斑狼疮 其他结缔组织病 徐x，女，四川籍，双手多关节肿胀、疼痛， 双手晨僵5年，外院查RF阳性（45u/ul) 在多家医院就诊，服MTX+NSAIDs+LEF， 效果不佳，关节肿胀疼痛加重， 渐出现大关节（髋关节、膝关节）疼痛，乏力，低热，消瘦 2008年3月我院就诊，关节x线、CT检查未见关节侵蚀破坏，见软组织肿胀，RF58u/ul;anti-CCP阴性,anti-AKA阴性；ANA:1:1280+,anti-dsDNA1:320+, anti-Sm+,抗核小体抗体阳性；ESR100mm/h;HGB7.6g;追问病史既往有雷诺征、口腔溃疡、心包积液病史 诊断：RA?,SLE? 治疗 Management 无根治措施 治疗目标： 减轻症状 延缓病情进展 防止和减少关节功能破坏、保护关节功能 提高生活质量 治疗原则 ①早期治疗，尽早使用,改善病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs） ②早期联合DMARDs ③治疗方案个体化 ④尽早功能锻炼，保护关节功能 类风湿关节炎治疗的最终目标：诱导RA完全缓解 治疗药物 非甾体类抗炎药 (non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs ) 缓解病情抗风湿药（ DMARDs ） 糖皮质激素 生物制剂 植物药 NSAIDs：抗炎、镇痛和解热 不能改变RA的自然病程 不能阻止关节损伤 短期应用 避免不同NSAIDs联合使用 避免NSAIDs与同时激素服用 注意胃肠道副反应、心血管副作用 常用NSAIDs COX-2 非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸（扶他林、英太青、迪克乐克） 美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮 COX-2 特异性抑制剂： 塞来昔布（西乐葆) 安康信（依托考昔） 缓解病情抗风湿药（ DMARDs ） 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX ） 来氟米特（Leflunomide，LEF） 柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SSZ） 硫酸羟氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ） 环孢素A （Cyclosporine，CsA） 硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA) 金制剂（金诺芬） 青霉胺（D-PEN） 环磷酰胺（CTX） 雷公藤 传统DMARDs存在的问题 起效慢 随时间推移，疗效降低 因严重不良反应，难以长期使用 生物制剂DMARDs(生物制剂) 抗TNFα抑制剂:益赛普(Etanercept) 类克（Infliximab） 阿达木单抗（Adalumimab） 抗CD20单抗（Rituximab） CTLA4-Ig融合蛋白（阿巴西普Abatacept） IL-6单抗（ tocilizumab） 阿那白滞素 （ Anakinra ，IL-1抑制剂）受体拮抗剂 TNF-a拮抗剂 药物结构 用药方法 全球专家共识 临床疗效 临床疗效 安全性 获得性耐药 获得性耐药 总 结 依那西普（益赛普）是全人的TNF拮抗剂 依那西普（益赛普）与MTX有协同作用，也可单独使用 三种TNF拮抗剂治疗RA,AS疗效相似 起效迅速，有效缓解症状，可减慢RA病人的影像学进展 英夫利西单抗的结核发病率和发病速度明显高于依那西普 依那西普（益赛普）很少发生获得性耐药 TNFa拮抗剂在早期RA的应用 从未接受过DMARD治疗，但病情活动度高 极早期患者(病程3个月)，病情高度活动，有预后不良特征，没有治疗费用问题。 TNF拮抗剂在中长期RA的应用 (1) MTX单药治疗反应不佳，病情中度活动、有预后不良因素 (2) 对MTX单药治疗反应不佳，病情高度活动，而不论有无预后不良因素 (3) 对MTX联合其他DMARD或与其他DMARD单药续贯治疗反应不佳、同时病情至少中度活动的患者，不管有无预后不良因素 依那西普治疗早期RA：控制炎症迅速，同时有效阻止放射学进展 依那西普联用MTX抑制骨破坏的典型案例 益赛普治疗RA双管齐下:迅速控制炎症 益赛普治疗RA双管齐下: 迅速控制炎症 依那西普+MTX治疗早期活动性RA 缓解率高 TEMPO的3年期数据：依那西