入院-日总研.PPT

大病院で紹介状がないと 従来：選定療養費 金額：自由 徴収：任意 改定後：定額負担 金額：最低限度額 　初診：5,000円 　　（歯科：3,000円） 　再診：2,500円 　　（歯科：1,500円） 徴収：責務 * 保険外併用療養費制度について 厚生労働省　中医協　平成27年9月30日資料より * 定額負担を求めなくてもよい場合　その１ １．緊急その他やむを得ない事情がある場合 　　?救急の患者 　　?公費負担医療の対象患者 　　?無料低額診療事業の対象患者 　　?HIV感染者 * 定額負担を求めなくてもよい場合　その２ ２．その他 　　? 自施設の他の診療科を受診中の患者 　　? 医科と歯科の間で院内紹介した患者 　　? 特定健診、がん検診等の結果により 　　　精密検査の指示があった患者 　　? 救急医療事業、周産期事業等における 　　　休日夜間受診患者 　　? 外来受診後、そのまま入院となった患者 * 定額負担を求めなくて良い場合　その３ ? 地域に他に当該診療科を標榜する診療所等がなく、　 　大病院が外来診療を実質的に担っているような 　診療科を受診する患者 ? 治験協力者である患者 ? 災害により被害を受けた患者 ? 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者 ? その他、保険医療機関が当該保険医療機関を 　直接受診する必要性を特に認めた患者 * 主治医機能の普及強化従来の要件が厳しすぎ、届出が少なかったため * 出典：厚生労働省　3月4日説明会資料 （200床未満） （200床未満） かかりつけ医の制度趣旨 「　　　　　　　　」と連携 「　　　　　　」の外来縮小 かかりつけ医による 初期診断 →大病院の医師の 負担軽減 役割分担 大病院 * ◆まとめ◆ 診療報酬は病院収入（売上）の基礎になる 医療が成り立つには、「国民皆保険制度」と 　「保険医療制度」の2つとも必要 診療報酬は2年に1度改定され、政策の影響を 　大きく受ける ７対１で重要な看護必要度が大きく変わった 退院調整から退院支援へと変わった 病棟群単位での届出も認められるが、 　使わない方がよいのでは 大病院の外来は定額負担が求められる 中小病院?診療所のかかりつけ医制度は推進される * 看護部で気を付けること 診療報酬改定の内容は、2025年に向けて今後も厳しくなります。 診療報酬改定の内容をよく知り、意識して仕事しましょう。 特に7対1の要件となる内容は、よく把握しておきましょう。重症患者割合が満たせなくなったら、すぐに相談しましょう。 退院支援では、地域連携室だけでなく、他の医療機関、介護施設とも連携しましょう。 外来の定額負担について、患者さんにきちんと説明できるようにしましょう。 * * * 診療報酬入金までの流れ 診療 伝達 算定 医事課 医師?看護師 コメディカル 患者 自己負担分 点検 当月末日 レセプト作成 レセプト 保険請求 審査 支払 審査?支払機関 査定 査定情報 ￥ * ２．診療報酬の基礎となる2つの制度　その１ （１）国民皆保険制度 　国民は何らかの保険に入らなければならない ?社会保険 ?国民健康保険 ?後期高齢者医療保険 被保険者証（患者）は、加入する保険料を支払った証拠として「保険証」をもらう * 国民皆保険制度 社会保険（社保） 各種共済組合 船員保険 組合管掌健康保険 協会けんぽ 国民健康保険（国保） 市町村国民健康保険 後期高齢者医療保険 生活保護（生保） 生活困窮者 75歳以上の 高齢者 複数の市町村による 後期高齢者医療広域連合 福祉事務所 自営業など 社保?生保に 加入していない人 会社などの 事業所に 雇われている人 対象者 加入する保険 保険者 保険 * ２．診療報酬の基礎となる2つの制度　その２ （２）保険医療制度：「保険」医療機関として届出 ①保険料納付者（患者）は、保険者に保険料を納める ②保険者は、①の保険料納付者（患者）が被保険者であることの証明である　 　 「被保険者証（保険証）」を交付する ③患者がけがや病気で医療機関を受診し、治療を受ける（現物給付） ④患者は窓口で保険証を提示し、患者負担金（通常3割、後期高齢者1割） 　を支払う ⑤毎月、月ごとにまとめて残りの7割ないし9割を支払基金や国保連合会 　にレセプト請求する ⑥支払基金や国保連合会で内容を審査し、問題のないものは保険者に 　レセプトを送る ⑦⑥に基づいて残りの7割ないし9割を支払基金や国保連合会に送る ⑧⑦の7割ないし9割の保険者分が支払基金や国保連合会から医療機関 　に入金される 　 * 保険医療制度とは？～複雑な収入の仕組み～ 被保険者?被扶養者 （患者?家族） 保険者 （政