巨R波变异型心绞痛1例报告.docVIP

“巨R波”变异型心绞痛1例报告 信阳市第一人民医院心内科 张维龙 河南信阳464000 1、一般资料： 患者，程用×，男，48岁，住院号：23437，于2012年4月16日以“发作性胸骨后闷痛1月，再发伴意识障碍3分钟”为主诉入住我院心内科。患者1月来反复发作胸骨中下段疼痛，多无明显诱因，常向颈部放射，较剧烈，伴胸闷、出汗，常有濒死感，持续半分钟至2分钟不等，可自然缓解，规律服药治疗（具体不详），效果不佳。半小时前患者行走时突感胸闷、胸骨中下段梗阻性灼痛，向颈部放射，范围约手掌大小，伴出汗，持续约10分钟后突发意识障碍（晕厥）约3分钟，苏醒后感头晕、上腹部胀满，恶心、呕吐数次，为胃内容物及少量血性粘液，量少，无腹痛、黑便，无头痛、视物旋转，未经治疗，自行来我院就诊。发病来饮食一般，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。患者曾于2年前在信阳市中心医院行冠状动脉造影检查，显示“轻度狭窄”，胃镜示“胃溃疡”，平素在外院按“冠心病”、“胃溃疡”治疗，间断服用“中成药”（具体不详）。 入院查体：P：75次/分，BP：120/90mmHg，精神差，面色苍白，双肺无啰音，心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及杂音。余查无异常。入院后心电图如图1。给予吸氧、抗缺血、制酸等治疗（因存在胃溃疡，暂未行抗凝、抗血小板治疗）。入院后症状很快缓解，夜间出现2次胸骨后梗阻感，持续约2分钟自行缓解。 图1. 患者入院时心电图。 4月17日07：30分，患者无症状时心电图如图2。 图2. 图示STⅡ、Ⅲ、AVF抬高，STAVL压低。 4月18日08:37左右，患者胸骨中下段梗阻性疼痛再发，伴胸闷、大汗，有濒死感。心电监护示“巨R波”，立即描记心电图，如图3. 图3. 图示Ⅱ、AVF导联R波前有相关P波，Ⅲ、AVR至AVL导联有短阵室速发作，后自行终止。立即给予胺碘酮150mg泵入，硝酸甘油0.5mg舌下含化，症状渐消失，QRS波时限由宽大逐渐变为窄小直至恢复正常。后患者及家属要求转武汉某医院治疗，办理出院。 2、讨论： 变异型心绞痛又称自发性心绞痛，一般无明显诱因，静息状态下发病，发作时心电图出现一过性ST段抬高、T波高尖。其主要病因是冠脉痉挛。其中“巨R波”型变异型心绞痛临床较少见，如图3所示，表现为STⅡ、Ⅲ、aVF呈尖峰状抬高，QRS波群降支与ST-T重合呈斜线下降，使QRS-ST-T形成一峰尖、边直、底宽的三角形，酷似“巨R波”，R波增高同时S波减小或消失，对应导联有对应性改变[1]。其心电图改变呈一过性，相对持续时间短暂，临床检出机会少。目前认为缺血区心肌终末除极向量不再被远侧健康部位心室肌较早的除极向量所平衡或抵消是“巨R波”型ST段抬高产生的基本机制[2]。 文献显示，“巨R波”型ST段抬高易在原有冠状动脉狭窄的基础上发生痉挛，这样引发冠状动脉功能性“闭合”，进而引起严重的透壁性心肌缺血，极易发展成为急性心肌梗死，并发严重心律失常引起猝死[3]。本例患者胸痛发作时症状严重，患者大汗、有濒死感，且患者出现意识丧失（心源性晕厥），考虑为严重心律失常（室速）导致阿-斯综合征所致，病情极为凶险。“巨R波”型变异型心绞痛往往预后不佳，易误诊为急性心肌梗死，可短时间内出现致命性心律失常，应引起临床医生的高度重视。 参考文献： [1] 李婉秋，高玉晶，朴海南. “巨R波”型变异性心绞痛10例临床分析.中外健康文摘，2011,13（2）45. [2]吴祥，蔡思宇.“巨R波”型ST段抬高的特性及临床意义.中华心血管病杂志，2004，32（8）：762-763. [3]黄宛主编.临床心电图学.第五版.北京：人民卫生出版社，1998，95-98. 2012-4-25 4