3月内幼婴腹腔镜手术中鞘状突的观察.pptVIP

3月内幼婴腹腔镜手术中鞘状突的观察 小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液是小儿外科的常见病、多发病，是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致。传统认为，小婴儿鞘状突开放比例较高，1岁以内很多自行闭合。我院从2006年2月～2008年2月对117例腹腔镜手术的3月内幼婴内环口、鞘状突进行了观察，报告如下。 一般资料 本组病例117例，男94例，女23例。年龄0～1月42例，1～2月51例，2～3月24例。分别因先天性肥厚型幽门狭窄、梗阻性黄疸、空肠闭锁、消化道出血等进行腹腔镜手术，术前合并腹股沟斜疝5例。 手术方法： 全麻气管插管，于脐环右侧或下方做弧形切口约5 mm，直视下将5 mm套管送入腹腔，套管上套有1～2cm长的胶皮管，以便与皮肤缝合固定，建立气腹，气腹压力7～9 mm Hg，置入腹腔镜观察内环口、鞘状突情况。 不同月龄鞘状突未闭情况一览表 不同月龄鞘状突未闭情况一览表 讨 论 在婴儿腹腔镜手术中，我们发现鞘状突未闭的较多，尤其3月之内的幼婴。而有关正常体重的足月新生儿、婴幼儿、儿童鞘状突关闭情况国内外报道极少。不同月龄患儿的鞘状突闭合情况如何？ 这些鞘状突能否自行闭合？是否属于隐性疝而需手术治疗？这些问题目前尚无定论。 有关小儿鞘状突状态的研究，近年有不少报道。纵观研究对象都是腹股沟疝或交通性鞘膜积液患儿，在一侧病变存在的基础上，研究对侧鞘状突情况。本文通过幼婴腹腔镜手术中对内环口及鞘状突的观察，反映一定范围内部分幼婴鞘状突的闭合状况。 未闭鞘状突(patent processusvaginalis,PPV) 是患儿出现斜疝的基础，因此又称异时疝（metachronous hernia）、或隐性疝(concealed hernia)，ppv在腹压增加的情况下即可使发展成为疝。自上世纪50年代开始人们首先在斜疝患儿中寻找对侧未闭鞘状突(contralateral patent processus vaginalis,CPPV)，以期了解能否发展为真正的疝？ 近年来有学者认为术前超声检查是评估单侧斜疝患儿对侧CPPV的一种无创和非常准确的方法，Toki等甚至用超声检查对CPPV进行了分型。腹腔镜应用以来，其作为一种直观的检查方法，在诊断CPPV上具有B超等检查无可比拟的优势。 Liu 、Chin 分别对各组单侧斜疝患儿进行腹腔镜探查，并将CPPV按腹腔镜下特点进行了分类，国内周欣等将腹腔镜下小儿疝分为大开口型、小开口型、漩涡型和隐匿型4种类型。尽管CPPV并非均发展为隐性疝，有人统计认为CPPV患儿临床上出现对侧异时疝的发生率为3.6%~10%。 传统认为生后数月内绝大部分鞘状突可自行闭合，从我们观察的结果看出，年龄0～3月不同月龄患儿鞘状突闭合情况比较，无统计学意义，这说明本组幼婴，0～3月内鞘状突的闭合情况没有明显变化。推测正常婴幼儿鞘状突闭合也许需要更长的时间。 根据我们术中观察，5例3月内斜疝患儿内环口直径均大于1.0cm，鞘状突长度大于2cm。对照周欣腹腔镜下小儿疝分型，均属小开口型。我们认为对于幼婴来说，腹腔镜探查中若发现内环口直径大于1.0cm，鞘状突长度大于2cm，需高度注意疝的发生。建议对于这类高度怀疑隐性疝者，在主要疾病手术时间短、患儿一般情况好的基础上，腹腔镜下可联合完成内环缝扎手术。 联合手术不会给病人造成额外痛苦；对于未能自愈、将来仍需手术者，则可省却二次麻醉和手术；对于未能自愈甚至以后可能出现嵌顿、导致睾丸坏死、肠坏死者，及早联合手术更有必要。因为年龄越小，这种危险性就越大。  根据Ron O对单侧疝患儿的研究，大部分异时疝出现在单侧斜疝手术后5年，且左侧ppv有发生的更高危险，Manoharan S,也持同样观点。因此对于左侧ppv应高度重视。 总结我们的经验并结合文献，提出以下观点供大家参考： 1. 幼婴潜在腹股沟疝/交通性鞘膜积液的标准：术中测量内环口直径大于0.5cm，鞘状突长度大于2cm者，都有可能成为腹股沟疝/交通性鞘膜积液，临床需密切随访、观察。  2. 术中测量内环口直径大于1.0cm，鞘状突长度大于2cm者，异时疝可能极大，在患儿主要疾病手术时间短，患儿病情许可下，可早期干预，即联合行内环缝扎术。尤其对于左侧ppv患儿，建议同时手术。  3. 对于内环口直径小于0.5cm，鞘状突长度小于1cm者，可暂不手术。 本研究不足：初期病例，未逐一对鞘状突进行测量，仅限于观测内环口是否关闭，因此