湖北公路工程工地试验室能力核验.DOC

湖北省公路工程工地试验室能力核验 申 请 书 申请机构名称： 工 程 项 目： 日 期： 年 月 日 湖北省交通厅工程质量监督局制 一、授权试验检测机构综合情况 申请机构名称 项目部（总监办、驻地办） 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 授权机构人 员情况 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m3） 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 申请类型 工地试验室 授权机构 资质等级类型 公路工程 综合 □甲级 □乙级 □丙级 专项 □桥梁隧道工程 □交通工程 水运工程 材料 □甲级 □乙级 □丙级 结构 □甲级 □乙级 仪器设备检定单位和时间 授权机构主要试验检测项目： 二、授权试验检测机构人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 出生年月 所学专业及学历 职务 职称 试验检测岗位 从事试验检测工作年限 培训证书编号 资格证书编号 备注 三、工地试验室人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 出生年月 所学专业及学历 职务 职称 试验检测岗位 从事试验检测工作年限 培训证书编号 资格证书编号 备注 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 五、工地试验室申请试验检测业务范围表 序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 六、审查意见 授权单位意见： （公章） 年 月 日 监理单位意见： （公章） 年 月 日 建设单位（业主）意见： （公章） 年 月 日 备注： 七、附件 1、本单位或受委托试验检测机构（母体）资质证书、授权成立工地临时试验室及任命主要人员的相关文件； 2、工地试验室人员职称证书、公路工程试验检测业务培训证书及公路