风湿性关节炎诊断与治疗课件.pptVIP

类风湿性关节炎 南通医学院附属医院内科 崔世维 Tel:0513-5052584 Email:shiweic@ 概 　述 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种自身免疫性疾病，病因不明。 70％患者血清中出现高滴度类风湿因子。 它是一种常见且顽固的慢性关节炎，最常侵犯的部位是四肢小关节，可引起全身的关节肿胀疼痛及功能障碍，是主要致残性疾病之一。 主要表现为周围对称性的多关节区慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。 概 　述 其病理为： 关节的慢性滑膜炎 当累及软骨和骨质时出现关节畸形 类风湿结节 类风湿血管炎 对骨关节而言，滑膜慢性炎性增生有似恶性肿瘤的性质，造成骨关节的侵袭与破坏，最后导致关节强直、畸形、功能丧失。 概 　述 全世界平均患病率1%，我国则为0.32 % ~0.36%，约有400万患者，南通市约有2. 6万患者。 发病率随年龄而增高(与骨关节炎有相似的特点) ，常在40~50多岁发病。 概 　述 诊断困难： 合格的风湿专科医生太少 缺乏特异性的诊断手段 早期诊断尤为困难，从首发症状至确诊平均需36周(4个月～10年) 治疗困难 疗程长，治疗方案的依从性较差 江湖骗子和虚假广告太多 大部分患者得不到有效的治疗 预后不好 未及时诊治的RA患者，2年致残率达50%，3年致残率达70%。 与同龄人相比，RA患者的寿命平均缩短10年～15年。 RA发病机制 发病机制 遗传标志 RA患者的直系亲属中，RA的患病率是正常人的3倍。已发现大多数RA患者的DRβ链第3高度可变区有相同的功能性表位。 白种人RA患者HLA－DR4占60%～70%，其相对危险度为阴性者的5倍～7倍；我国RA患者HLA－DR4为50%，其相对危险度为3倍～5倍，其中DW14(DRB1*0405)占75%。 一般认为，DR4阳性的RA患者，病情更倾向于进展性、严重性和侵蚀性。 RA病理 关节结构 肌肉(muscle) 肌腱(tendon) 滑囊(bursa) 滑膜(synovium) 软骨（cartilage） 骨骼（bone） 关节炎症－滑膜炎症水肿 滑膜炎症 炎症 变质、渗出、增生 慢性炎症以渗出及增生为主 慢性滑膜炎症 增生性改变尤为突出 炎症细胞浸润：淋巴细胞 组织固有细胞增生：滑膜细胞1~3层→5~10层 A型：具有免疫活性及吞噬细胞功能 B型：纤维母细胞样功能 滑膜炎症： 在结节状增生乳头之下可见淋巴细胞、浆细胞浸润，形成蓝色区域； 这种关节翳(pannus)对关节具有破坏性，逐渐侵蚀关节软骨。 重要的炎症及骨关节破坏因子 局部炎症诱导因子 IL-1、 IL-2、 IL-6、 IL-8、 TNF-α 全身炎症诱导因子 IL-1 骨关节破坏因子 补体 TNF-α 溶酶体酶 蛋白酶 胶原酶 类风湿结节（ rheumatoid nodule ）： 见于严重RA患者的凸显关节之皮下； 偶尔可见于内脏器官； 是血管炎后的肉芽肿样反应； 中央是纤维素样坏死组织，外有纤维母细胞增生，最外层是巨噬细胞栅栏样包围。 RA手冠状位MRI-T1图像-血管翳 RA手矢状位脂肪饱和MRI-T2图像-骨质破坏 RA临床表现 临床表现 大多数患者起病缓慢，常有数周到数个月的低热、多汗、手足麻木、乏力及消瘦等。 关节炎表现是： ①从小关节开始，以后侵犯大关节，常呈对称称性分布； ②先为游走性，以后固定几个关节； ③关节局部红肿、疼痛、关节上下肌肉萎缩，故关节呈梭形； ④关节炎症状时轻时重，迁延不愈可达几年至十几年； ⑤后期关节强直、变形或半脱位，如双手呈鹰爪形，多丧失生活自理能力。 临床表现 部分患者在关节隆突处出现皮下结节，直径几毫米到几厘米，硬如橡皮，略有压痛。 少数患者可出现关节外表现：类风湿性肺炎、胸膜炎、心脏炎、脑血管病、淋巴结及脾肿大等。 活动期患者血沉加快，血清类风湿性因子阳性。 肘关节附近受压部位皮下“类风湿结节” 指间、掌指及腕关节畸形 临床表现（骨关节外表现） 血液学改变 贫血 血小板增多 嗜酸性细胞增多 淋巴结肿大 急性炎症反应物 血沉增快 Ｃ反应蛋白升高 临床表现（骨关节外表现） 肺 受累率可高达50%。 胸水：低补体、高蛋白，RF阳性。 肺风湿结节：大小不一(1.0~8.0cm)，多位于肺周边，可形成空洞，破溃后引起胸腔积液或支气管胸膜瘘。尘肺患者更易发生肺风湿结节。 肺间质纤维化，早期只能靠肺功能测定诊断。 局限性肺动脉炎，少见。 临床表现（骨关节外表现） 心脏 心包炎 结节性肉芽肿及弥漫性纤维化病变 冠状动脉炎 肾 淀粉肾 药物毒性肾损害 临床表现（骨关节外表现） 眼 继发性干燥综合征30%~40% 巩膜炎 葡萄膜炎 药物性眼病 血管炎 多影响中小血管，发生于任何部位。 病理与结节性