食管胃静脉曲张出血处理最新实践课件.pptVIP

临沂市人民医院 彭利军 2016-07 常用基本知识 技术要点 分级 曲张静脉形态 红色征 轻度 直线形或略迂曲 D0.3 无 中度 直线形或略迂曲 有 蛇形迂曲隆起 D1.0 无 重度 蛇形迂曲隆起 有 串珠状、结节状或瘤状 有或无 Sarin’s 分型 GOV-1 胃小弯延伸 GOV-2 胃大弯延伸 GOV-3 both 孤立IGV IGV-1 胃底 IGV-2 胃体、胃窦 分级分型指导一级、二级预防、随访疗效 血容量复苏：维持Hb 7-8g/dL 预防性抗生素 血流动力学恢复后，12h行内镜检查 若无禁忌，胃镜检查前红霉素250mg iv 内镜治疗：EVL、组织胶 为防止再出血，2-4周后再次内镜治疗、NSBB、联合或TIPS 内镜药物初始治疗失败率高的患者（Child-Pugh C14分、Child-Pugh B伴活动性出血），考虑早期（24h）TIPS 药物和内镜治疗后仍活动性出血，最好TIPS 最初5d再出血可再尝试内镜治疗，如再出血严重，行TIPS García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A, Abraldes JG, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010;362:2370-2379 Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial. Hepatology. 2016 Jun;63(6):1957-67 Esophageal stents have greater efficacy with less serious adverse events than balloon tamponade in the control of esophageal variceal bleeding in treatment failures 发生率20-78%，硬化、套扎和栓塞都可出现，在硬化治疗多见，多无症状，3-5周可自愈，可引起再出血。 预防：注射时要确保硬化剂在静脉内，黏膜下浸润越多，溃疡的发生率越高。 治疗：有研究表明白蛋白越高，溃疡愈合越快。 多发生在硬化注射中，多数发生在急诊治疗过程中，出血量大，视野不清，反复注射仍有出血，早期的鱼肝油酸钠易出现。 预防：注射时视野要清，注射针呈30度刺入，最好在静脉正中进针，不要在边缘，避免反复注射。 治疗：胸腔引流、胃肠减压、空肠营养、食管覆膜支架植入 1.血栓头脱落：在血栓头下硬化、套扎或栓塞。 2.针眼出血：内镜压迫，注射硬化剂、组织胶或套扎。 3.套扎圈早期脱落：再次内镜注射硬化剂、组织胶或套扎。 严重者三腔二囊管压迫。 组织胶、碘油，胃肾分流道 CTA明确，球囊堵塞 预防：碘油改为盐水、聚桂醇 治疗：脏器功能支持 原因：硬化剂注射量大、反复注射；注射在黏膜下；在同一平面注射组织胶或硬化剂量大、点多；溃疡多大、低蛋白。 防治：避免在同一平面多点注射；硬化联合套扎；避免每点注射量过大，采用透明帽提高准确性 扩张、支架植入 注射点、注射角度、注射深度、注射量、拔针方式 胃底充足气，先打小血管，不好打的 注射时轻退针尖，小血管短针尖 食管血管旁3ml，血管内可到10ml；胃底在血管里，打聚桂醇多些8ml， 十二指肠异位曲张：硬化安全些 套扎结合硬化 食管硬化带透明冒 压迫，针眼出血不要急着补充 喷胶时不要吸引，注水注气 过度排胶出血：注射胶过多 溃疡大 ?血管走形独立，小于1cm，交通支少，如较粗，有交通，用硬化 套扎前检查吸引，前端 线5、11点方向对视野影响小 从GE结合部开始，向上5-8cm进行， 吸引不要在两个血管中间，连续抽吸，视野红色 两环之间2cm 较小的静脉，右手轻动，不要贴的太紧，慢释放 每2-4周1次 套扎后出血：内镜处理好。 胃治疗后先吸引气水，套扎做好之后不要再碰 Randomized Trial of 1-Week vs. 2-Week Intervals for Endoscopic Ligation in the Treatment of Patients with Esophageal Variceal Bleeding. Hepatology.?2016?Apr 15 4周曲张静脉消除率82% vs 51% 再出血