医学深静脉血栓的抗凝治疗课件.pptVIP

VTE抗凝治疗－－从指南到实践 贾 鑫 解放军总医院血管外科 致死性PE 有症状VTE 近端DVT 腓肠肌DVT 年发生率 Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593. VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率3 骨科术后VTE发生率 未进行 血栓预防 DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5 % VTE 2-5 %* 致死性PE 几乎没有 已进行 血栓预防 凝血机制——三大体系 外源性凝血途径 Va 接触性血栓途径 激活 激活 Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 抗凝药物作用位点 Va 激活 Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 ■ FIRST STEP 肝素的出现 ■ SECOND STEP LMWH 防治VTE ■ THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 抗凝治疗发展历程 美国胸科医师学会抗栓指南 第九版（ACCP9） 2012年2月1日颁布 刊登在《Chest》supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议 ◆ 权威性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自12 个国家的 90 位专家共撰写了82 篇综述 强调多中心、RCT临床研究 ◆ 灵活性 对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现 2012ACCP（第九版）抗凝指南 Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C ACCP8支持证据的方法学力度 推荐： 1A、1B、1C 建议： 2A、2B、2C VTE一级预防： 识别高危患者 预防性抗凝 VTE危险因素 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向 手术 创伤（大创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往VTE史 年龄增加 怀孕期和产后 含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗 淤滞 高凝 内膜 损伤 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等 手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 创伤,手术, 既往 DVT等 VTE危险因素评价 低危人群 住院患者： 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动 中危人群 住院患者： 内科：卧床/病重 外科：普外手术、 泌尿及妇科手术 可供选择的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺达肝葵钠、 器械预防 治疗开始：术后越快越好 治疗时间：直至出院 (而不是“可以活动”) 高危人群 住院患者：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS) 可供选择的抗凝药物：LMWH、 磺达肝葵钠 、VKA等 治疗开始：术后尽早 ，术前预防 抗凝时间： 10 天 (2-4 周) VTE预防 器械预防 弹力袜 间歇充气加压装置 （IPC） 药物预防 双香豆素类口服VKA UFH 或 LMWH 新型抗凝药物 器械预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C＋） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A） 肿瘤患者预防