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中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座 2011年7月23日 培训讲座目的 1、通过学习2010年新版《中医病历书写基本规范》标准和要求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗行为。 2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。 3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握工作方法，保证全院病历书写质量。 4、通过培训，让各级各类医师掌握上级医师查房记录书写技巧，提高三级医师查房记录的质量。 5、通过培训学习，让非执业医师明确在住院病历书写工作中的要求和责任。 住院病历质量管理依据： 1、 中华人民共和国《执业医师法》 2、《中医病历书写基本规范》国中医药医政发〔2010〕29号文件 主要内容 一、住院病历各级各类人员书写基本要求 二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求 1、首页的填写 2、出院记录的规范要求 3、死亡记录的规范要求 4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记 录、24小时入死亡记录）要点 5、住院病历要求 6、首次病程记录要点 7、病程记录注意点 8、 会诊单记录要求 9、 医嘱单的书写要求 10、 修改病历记录的要求 11、 化验检查报告单记录和张贴要求 12、 专科表格式入院记录、出院记录的书写要求 三、出院病历装订和归档要求 四、中医住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑 五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准 一、住院病历各级各类人员书写的基本要求 1、执业医师 （指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师） （1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作 住院病案资料中的住院记录、首次病程记录书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写，擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现医疗隐患后果自负的责任。 （2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备查。 病程记录是住院病历资料的重要组成部分，执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质量的责任，对本人书写的内容或签字认可的内容负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为，除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的违规行为，承担相应的医疗隐患后果。 （3）负责医嘱的处方签注工作 住院病人的任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期医嘱和临时医嘱中签字，擅自让非执业医师处方的执业医师，承担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护理人员也将承担相应的责任。（4）负责主管病人出院病历归档的整理工作 执业医师负责住院病历医疗部分归档的完整性、规范性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文书资料的张贴，排序等，保证病历书写质量，按照规定按期归档。 2、非执业医师（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师） （1）参加住院病历部分书写工作 非执业医师可以在带教医师指导下，按照住院病历规范书写的要求参加除住（入）院记录、首次病程记录、医疗医嘱外的任何住院病历医疗部分书写工作，及时将书写的内容报告带教医师，并按照带教医师的要求对不规范的部分进行及时修改，并及时请带教医师签字认可。对冒签带教医师姓名的所有行为，承担违法违规的一切责任。 （2）参加出院病历的整理归档工作 在执业医师的指导下，按照要求完成出院病历的整理工作，协助执业医师及时将出院病历送科室质控医师审查签字归档。 （3）完成住院病历（大病历）书写工作 轮转医师、进修医师按照医院的要求，按时完成住院病历的书写工作。但是无法律效益，只能作为临床考核的资料归档备案。 医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员的要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考核的内容，未按时按要求完成的人员，自己承担后果。 进修执业医师按照医院要求，完成相应的病历书写考核，经医务科审查合格登记后，可以参加科室的病历书写工作。 3、质控医师 （1）科质控医师 科主任提出人选，经医务科同意备案，不能擅自