与病原学精准治疗课件.pptVIP

病原体的免疫发病机制 Th2类细胞因子 寄生虫 Th1类细胞因子 胞内病原体 Th17类细胞因子 胞外病原体 临床可监测的各种炎性因子 WBCN%：白细胞及中性粒细胞% ESR：血沉 CRP：C反应蛋白 LDH：乳酸脱氢酶 SF：血清铁蛋白 PCT: 降钙素原 IL-6: 白介素-6 激素应用的效果与探索 指南并不推荐. 激素应用的目的：抗炎还是抗纤维化？ 激素抗炎是否有作用？因为时机、剂量及疗程的把握不一导致结论可能不一. 感染性休克荟萃分析结论也不一. 病毒性或细菌性炎症综合征对激素的反应也存在居多不同因素. 我们探索的结果：禽流感病人显示有一定疗效， 评判标准：炎症指标的监测及临床症状和体征的改变. 3. 从合理到优化抗菌治疗的概念 Right Patient （有指征的病人） Right Antibiotic （合适的抗生素） Dose （剂量及其分配，即方案） Duration （疗程、包括开始时间） Miximal Clinical Outcome （尽可能好的临床结果） Minimal Resisitance （尽可能低的耐药） 2R+2D+2M 2RDM 4. 经验性抗菌治疗的两个金方法 1. 尽早进行治疗 2. 尽可能正确治疗 经验性治疗的最佳时机 1小时内开始治疗： 血流动力学参数不稳定、免疫功能极度低下的患者 8小时内开始治疗： 生命体征相对平稳、诊断明确的患者 24小时内开始治疗： 疑似感染的相对稳定的患者 * 起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率 患者21天死亡率 P0.001 起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的 3倍以上 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗 药代动力学(PK) Cmax(血药峰浓度) Cmin(血药谷浓度) AUC24h(药时曲线下面积) T1/2(半衰期 ) V(分布容积) CL(清除率) 药效学(PD) MIC(最低抑菌浓度) MBC(最低杀菌浓度) PAE(抗生素后效应) MPC(防耐药突变浓度) PK/PD Cmax/MIC90 AUC24h/MIC90 %TMIC90 抗菌药物的选择传统上以体外药效学数据MIC、MBC、PAE等为指导 然而上述参数虽能在一定程度上反映抗菌药物的抗菌活性，但由于其测定方法是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测得的，而体内抗菌药物浓度实际上是连续变化的，因此不能体现抗菌药物杀菌的动态过程 抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一 5.PK/PD是制定抗菌治疗方案的重要参数 抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数 AUC：药时曲线下面积；Cmax ：峰值血药浓度 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC 药物浓度 时间 (h) MIC 时间依赖性 TMIC 给药间隔 浓度依赖性 ×100%=%TMIC 不同抗菌药物具有不同的PK/PD特征 汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版:73-75 杀菌作用特性 PK/PD参数 抗菌药物 浓度依赖性药物 AUC24/MIC Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B 时间依赖性药物 TMIC β-内酰胺类、克林霉素、利奈唑胺及大环内酯类的大部分品种 时间依赖性且具有明显的抗生素后效应(PAE) AUC24/MIC 阿齐霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类、链阳性菌素、酮类酯类及氟康唑 β-内酰胺类药物疗效最大化所需要的%TMIC 1.Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 3.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787 亚胺培南优化给药方案： 增加给药次数或延长静脉滴注时间 药物 获得较好杀菌活性所需%TMIC 碳青霉烯类 40% 青霉素 50% 头孢菌素 60-70% 延长β-内酰胺类药物TMIC时间可获得更好的疗效 β内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺伴发热)时，应维持TMIC时间达66%-100% 对于耐药菌感染，当β内酰胺类药物TMIC时间