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骨肿瘤 河北大学附属医院骨科 定义与分类 凡发生在骨内的肿瘤统称为骨肿瘤，原发肿瘤；继发肿瘤（骨转移性肿瘤）。 良性、中间性和恶性三类，中间性是相对恶性或低度恶性的肿瘤，继发性骨肿瘤是由骨外肿瘤组织转移而来，均属恶性。  有些病变，虽然病理组织学所见组织结构，细胞形态无肿瘤特征，但临床表现与生物学行为与肿瘤相似，称这些病变为瘤样病损。 最常见的有：①孤立性骨囊肿；②动脉瘤性骨囊肿；③组织细胞增生症包括a.嗜酸性肉牙肿；b.Hand-Schuller-Christian病；c.Letterer-Siwe病；④纤维异样增殖症（单骨、多骨）；⑤甲状旁腺功能亢进性棕色瘤（多发性纤维性囊性骨炎）；⑥畸形性骨炎；⑦干骺端纤维性骨缺损；⑧骨质溶解病。 外科分期 G、T、M外科分期是将外科分级（grade、G）外科区域（territory,T）和区域性或远处转移（Metastasis,M）三种情况结合起来，G：外科分级，指肿瘤的良、恶性；T：外科区域，指肿瘤侵袭的范围，发肿瘤 囊和间室为界；M：区域性或远处转移。 G：G0良性，组织细胞分化良好 T：T0囊内 M：M0无转移 G1低度恶性，分化中度 T1囊内 M1有转移 G2高度恶性，分化不良 但仍在间室内 T2囊外，间室外 1、发病率 良性骨肿瘤约占1/3，恶性骨肿瘤约占40%。 2、骨肿瘤有年龄与部位的好发性，儿童时期生长活跃的长骨干端是肿瘤好发部位，如股骨下端，胫骨上端、肱骨上端、桡骨下端等。 3、症状与体征 （1）疼痛：除骨样骨瘤外良性骨肿瘤多无疼痛，疼痛是恶性骨肿瘤最早出现的症状。 （2）肿块、肿胀与压痛：良性骨肿瘤质硬，边界清楚，无压痛，周围软组织柔软，无肿瘤侵袭与炎性反应的表现；恶性骨肿瘤肿块质地软硬不一，弥漫性肿胀，边界模糊，有压痛，局部皮温升高，浅静脉怒张。 （3）压迫症状： （4）功能障碍： （5）病理骨折： 血、尿、便常规外， 恶性骨肿瘤晚期有贫血与血沉增快。 有明显成骨活动的骨肿瘤，血清碱性磷酸酶升高，见于骨肉瘤等。血清碱性磷酸酶升高不仅有助于骨肉瘤诊断的确定，而且对疗效与预后判定也有意义化疗或手术后血清碱性磷酸酶降低，若再度升高提示肿瘤复发或转移，若持续升高则预后不良。前列腺部骨转移时血清酸性磷酸酶升高。 X线表现：①骨沉积：表现为骨膜反应或肿瘤骨，只见于恶性骨肿瘤。袖状骨膜反应又称Codman三角，系骨膜被子肿瘤顶起，骨膜下产生新骨所致，见于骨肉瘤，呈同心圆或成层排列状骨膜反应称为葱皮样骨膜反应称为葱皮样骨膜反应，系骨膜掀起呈阶段性，骨膜下新骨生成逐层沉积所致，多见于尤文肉瘤，骨膜反应还有不规则型；②骨破坏、骨吸收：良性骨肿瘤如内生软骨瘤表现为膨胀性骨吸收，骨巨细胞也表现为膨胀性骨吸收；恶性骨肿瘤表现为溶骨性骨破坏；③钙化阴影：源于软骨细胞的骨肿瘤可有钙盐沉着，表现为钙化阴影，如内生软骨瘤。 （3）CT扫描：对确定骨肿瘤的性质和选择治疗方案均有重要意义。 （4）磁共振（MRI）：能更清晰的显示骨肿瘤的全貌，对软组织的显示更佳，优于CT。 （5）99m锝骨显像:可明确肿瘤的病损范围,发现骨转移病灶. （6）病理组织学检查：穿刺活检和切开活检。恶性骨肿瘤术前活检是必需的，切开活检的风险比穿刺活检高，宜首选穿刺活检，用带芯针在CT引导下进行，肿瘤能触摸清楚时，亦可直接穿刺。 坚持临床表现。辅助检查（影像学检查与实验室检查），病理组织学检查三结合的原则，综合分析判断。 最典型的例子是骨巨细胞瘤，从临床与影像学分析，属于恶性骨巨细胞瘤者，病理组织学检查结果往往只是Ⅱ级，极少报告Ⅲ级。 1、治疗原则 良性肿瘤和瘤样病损采用手术治疗：肿瘤切除或刮除植骨术。恶性骨肿瘤应采用手术、化疗、放疗、免疫疗法、中药疗法相结合的综合治疗。 骨肉瘤对化疗敏感，手术结合手术前后辅助化疗成为治疗骨肉瘤的规范化方案：尤文肉瘤对放疗极为敏感、化疗也有效，放疗，化疗，手术三者联合应用效果更佳。术前后化疗、放疗联合应用是提高恶性骨肿瘤5年生存率的关键。 2、化疗原则：①强调术前化疗的重要性；②对术中切除的肿瘤作肿瘤细胞坏死率检查，肿瘤坏死在90%以上者为优，90%以下者为差；③根据肿瘤坏死率高低，调整术后化疗方案。第二，剂量强度原则，此原则也包含三方面的内容：标准的药物剂量；准确的化疗间隔；恰当的给药途径。 3、保肢术是恶性肿瘤外科治疗的发展趋势 意义在于：在延长生存期的基础上，保全肢体功能，提高生存质量。依据外各部分 期选择手术方法：①肿瘤内切除；②边缘切除；③广泛切除；④根治性切除。