新型农村作医疗的织管理和监督.ppt

③在乡镇经办机构结算 参合者在所在县辖区内定点医疗机构门诊就诊后，先由个人缴纳门诊全部费用，再定期到户口所在乡镇经办机构办理补偿。参合者办理补偿时应提供的资料和补偿兑付程序同“在乡镇卫生院结算”中的规定。 （1）结算申请和受理机构： 门诊结算申请机构为村卫生室、乡镇卫生院和乡镇经办机构，受理机构为县经办机构。乡镇卫生院和经办机构如承担村卫生室的门诊报偿结算，也可同时为受理机构。 补偿机构向参合者补偿门诊费用后，应将一个结算周期（一月或一季）已兑付的门诊补偿费用汇总并提交受理机构结算。受理机构审核后将补偿资金拨付给申请机构。 2、门诊补偿机构间的结算 补偿机构间的结算形式有三种： ①村卫生室与乡镇卫生院或乡镇经办机构间结算； ②乡镇卫生院与县或乡经办机构间结算； ③乡镇经办机构与县经办机构间结算。 ①参合者门诊处方； ②参合者门诊收据； ③《新型农村合作医疗门诊补偿结算登记表》（表上应有领款人的签字）。 （2）结算申请机构应提供的结算资料 （3）结算程序 ①结算审核员对提交的门诊费用结算资料审核，计算门诊费用结算资金额并签字； ②结算机构负责人审批并签字； ③结算机构财务人员向（或通过财政部门）申请机构拨付门诊费用补偿结算资金，同时，申请机构经办人签字。 ④村卫生室与乡镇卫生院（或乡镇经办机构）结算后，乡镇卫生院（或乡镇经办机构）应将所有补偿人的补偿资金录入参合人员台帐。 1、补偿对象 凡参加合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者均属于补偿对象。 2、报偿人应提供的资料 （1）合作医疗证； （2）住院分娩者的个人有效身份证件（身份证或户口本等）； （3）《生育证》； （4）婴儿《出生证》（孕妇在分娩过程中婴儿死亡的需提供死亡证明）； （5）诊断证明； （6）医疗机构的缴费收据（发票）。 三、住院分娩补偿的结算 3、住院分娩补偿结算程序 同“参合人员与补偿机构住院费用的结算”。 4、分娩之外其他疾病医疗费用的补偿 产前、产中、产后的伴随的其他疾病住院治疗所发生的费用，另按其它疾病住院补偿标准申请补偿 5、违反计划生育政策和合作医疗有关规定的不予补偿 对合作医疗医疗费用补偿结算实行督察制度。通过督察，调查核实补偿机构的结算程序是否规范了结算资金是否准确，住院行为是否真实。规范医疗费用结算工作，纠正结算工作中的问题，处理违规违纪事件，保证合作医疗基金的安全，维护参合农民的利益。 四、对医疗费用补偿结算的督察 1、督察机构和督察对象 督察机构：县合作医疗经办机构 督察对象：各定点医疗机构、乡（镇）合作医疗经办机构 2、对住院费用补偿结算的督察 （1）督察时间：常规督察每月一次，必要时（如接到举报）随时督察。对非定点医疗机构的督查时间另定。 （2）督察事项 抽查5-15%当月已补偿结算病人的住院资料，对其住院费用发生情况、补偿结算情况进行核查。具体核查内容： ①检查参合人员住院病历（住院证、疾病诊断，入院记录，病志，入、住院时间等）、了解住院行为发生情况。 ②核实各项医疗诊疗、药品费用发生情况（长期医嘱、临时医嘱、检查和化验资料、处方等）。 ③核实医疗费用补偿审核、结算情况（病人参合资料、缴费收据及存根，医院会计、财务帐，审核结算记录等）。 ④必要时，前往被补偿人住地实地核实病人身份、住院及费用补偿情况。 ①县经办机构核查人员实地对督察对象按督察事项进行督察。督察人员由二人以上人员组成。 ②实地督察后，督查人员填写《新型农村合作医疗督察记录》并对发现的问题提出初步处理意见。 ③县合作医疗经办机构对督察发现的问题逐一进行研究，根据《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》和其他合作医疗相关规定、规章，对违规问题予以通报和处理，并向主管卫生行政部门报告。 （3）督察程序 （1）对村卫生室门诊费用补偿结算的督察 乡（镇）卫生院或经办机构负责对村卫生室门诊费用补偿兑付情况的督察。 2、对门诊费用补偿结算的督察 督察时间：每季度一次。 督察事项：实地核对《新型农村合作医疗门诊补偿结算登记表》的门诊费用补偿发生情况和相对应的处方；走访发生门诊费用补偿的参合农民，查看合作医疗证并核实补偿登记情况。每次督察结束后应填写《湖南省新型农村合作医疗督察记录》，提出整改意见。对违规问题按《新型农村合作定点医疗机构管理办法》和其他相关合作医疗规定给予处理。 县合作医疗经办机构负责对乡（镇）卫生院和乡镇经办机构门诊费用补偿结算情况的督察。督察时间、督察事项和督察后的措施同“对村卫生室门诊费用补偿结算的督察”的要求。对发生在乡（镇）卫生院及乡镇以上医疗机构的门诊费用