新生儿窒息的现代概念和诊疗进展 陈自励 湖北省妇女儿童医院.ppt

概念： 母儿通过胎盘气体交换发生障碍 胎儿严重缺氧 高碳酸血症 酸中毒  中枢神经、呼吸、循环系统受抑 出生后表现低Apgar评分 胎儿缺氧（宫内窘迫） 产程中窒息 出生时窒息 以上三阶段是一连续病理过程 总称围生期窒息 不包括产前其他病因引起的类似表现 不包括出生后其他原因所致的意外窒息 窒息是一进行性的病理生理过程 初期：生理性的应激代偿 失代偿早期：器官功能障碍 失代偿晚期：器官器质性损害 病 因： 母体因素 分娩因素 胎儿因素 各种因素的危险性并不相等 窒息儿绝大多数有高危因素有高危因素者仅少数发生窒息 高危妊娠筛查有助转诊和预警 发病机制 ： 1、脐带血流受阻 2、胎盘气体交换障碍 3、胎盘母体侧血流灌注不足 4、母体血液循环充氧不足 5、儿体侧携氧能力不足 6、出生时不能使肺扩张充气和由胎儿循环转变为新生儿循环 病理生理发展程序 ：1、呼吸变化 喘气 - 呼吸停止- 喘气-呼吸停止始发性呼吸停止终末性呼吸停止 最后1次喘气后 复苏每耽搁1分钟 恢复第1次呼吸的时间将是其2倍 恢复节律呼吸的时间将是其4倍 2、循环系统的变化 潜水反射 全身血流再分布 心率先快后慢 血压先高后低 3、血气变化 pO2下降 pCO2 上升 代谢性或混合性酸中毒 BE下降 pH下降 4、生化改变 葡萄糖无氧酵解，ATP生成减少 细胞钠钾泵、钙镁泵受损 钙离子内流 自由基形成 兴奋性氨基酸释放增加 初期：机能损伤，可自发逆转 晚期：器质损害，不可自发逆转 急性期并发症 远期后遗症 复苏应抢在发生器质性损害之前 诊断 ：1、产前高危因素及检查 在产前可提供预警发生窒息后有助分析病因 只提示发生窒息的可能性 高危因素本身并非窒息的标志 胎动减少,声震刺激试验 羊水胎粪污染 非负荷试验和宫缩负荷试验 胎儿心电图 脐血流图 生物物理相评分 2、产程中电子胎心监护 平安图形，不吉图形 严重多变减速、晚减速基线变化性减少或消失 阴性准确率100% 阳性准确率40%-60% 3、Apgar评分 只能判断有无抑制及其轻重并不能区别其病因 敏感性高，特异性低 多种情况和疾病可导致低Apgar评分 低Apgar评分不是窒息的同义语 4、血气指标 pH7.10 BE -12~-15 表明缺氧、酸中毒越过界值不一定发病 “缺氧”、“酸中毒”不等于窒息 5、多脏器并发症 复苏后短期内出现多脏器功能障碍 并非所有窒息儿都出现多脏器病征应作进一步检查排除其他可致低Apgar评分的疾病 6、高新技术诊断手段 胎儿脉搏氧饱和度监测 胎心率神经网络电脑分析 磁共振光谱 近红外光谱 正电子发射断层显影单光子发射断层显影 综合判断的重要性 三条必备标准：①低Apgar评分②脐动脉血气pH7.10③排除其他可致低Apgar评分情况和疾病 两条参考标准： ④产前高危因素和阳性检查结果⑤多脏器功能障碍 ACOG、AAP诊断HIE标准：①脐动脉血气pH7.00 ② Apgar评0-3分持续5分钟以上③出生后短期内出现中枢N系病征④多脏器功能障碍 四条不可缺一 现代复苏技术 出生后立即评价（5项） 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？ 肤色红润吗？ 足月了吗？ 如果是，常规护理 保暖 清吸气道（口、咽、鼻） 全身用干毛巾擦干 如果不是，进入复苏流程A（5步） 保暖：置于辐射保温台，防止过热 体位：自然仰卧，项稍垫高 清吸气道：口、咽、鼻 必要时考虑气管插管 擦干，刺激，重新摆好体位 必要时给氧 胎粪污染儿的气道清吸 头娩出、肩未娩出时清吸口、咽、鼻 出生后立即评价有活力否？ 有活力：心率＞100次/分、哭声响亮、肤色红润，肌张力好 胎粪稀薄：观察 胎粪粘稠：观察→必要时复苏 无活力：气管内清吸→复苏 气管内清吸胎粪 。将气管插管直接与胎粪吸引管连接 。边退边吸 。压力不大于100mmHg(13.3kPa) 。时间不超过3～5sec 不再有胎粪→复苏 如仍有胎粪，则检查心率 心率正常→再次插管清吸 心率下降→正压通气 流程A完成后评价呼吸、心率、肤色 呼吸恢复、心率＞100、肤色红：支持护理 进入流程B的指征（2条） 无呼吸 心率＜100次/分 流程B：正压通气 复苏囊面罩正压通气充氧 如时间长，应插胃管减轻胃扩张 正压通气30sec评价呼吸、心率、肤色 呼吸恢复、心率＞10