钝性心脏损伤课件.pptVIP

　　武汉大学人民医院胸心外科　　　　　　毛　志　福　　　　　2001.11 钝性心脏损伤可发生： 心脏挫伤 心包破裂 心脏裂伤 室间隔破裂 瓣膜撕裂 腱索断裂 发 生 率 心脏位于胸腔内，与头和四肢相比，胸腔因解剖位置比较特殊而损伤率较低，心脏损伤则更少。 第二次世界大战中心脏损伤的发生率占整个胸部创伤的３.3%，越南战争中占２.8%，但在1969---1982年间的黎巴嫩战争中，心脏损伤发生率却上升至14%。 发病原因 １．直接暴力：如汽车事故（约占７７％）、运动伤、坠落伤等，致伤力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱间的心脏受到挤压。 ２．突然加速或减速：使悬垂于胸腔的心脏被撞击受伤。 3．爆震伤：胸部受暴力冲撞，胸腔内压力突然升高。 4．间接暴力：腹部及下肢的严重挤压伤，使血管内静水压升高，再加上腹腔内脏器上移，膈肌升高，胸腔内压力被骤然增加。 5. 医源性损伤：心内手术、体外心脏按压、球囊扩张术等。 心 肌 挫 伤 　　汽车事故所致心脏挫伤的发生率可高达16—17%，挫伤范围小、程度轻者，可毫无症状或症状轻微；挫伤范围广、深度累及心壁全层者，出现心前区疼痛，可伴有心悸、呼吸困难等。 诊断可选下列检查方法： １.心电图检查：60%重度闭合性气胸损伤者均有窦性心动过速、房性或室性过早搏动等传导异常，也可出现类似心肌缺血或梗死的ＳＴ段抬高，Ｔ波低平或倒置。 ２.血清酶学检查：ＣＰＫ－ＭＢ（肌酸磷酸激酶－ＭＢ同功酶）多在心肌挫伤后６－２４小时达到高峰，连续每６－８小时测定１次，若发现酶学水平升高超过５％时可诊断。 ３.201鉈单光子放射计算机断层照相术：显示心肌缺血区，能预测有无并发严重心律失常的危险，若显影阳性，应对病人严密监测７２小时。 4.二维超声心动图：能识别挫伤部位的心壁运动障碍区，检测心腔内附壁血栓和心壁内血肿，了解瓣膜或腱索乳头肌的断裂情况及心包积液，并可评价心脏功能。 5.心导管检查和心室造影术：可监测心肌运动情况、间隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。 6.111铟抗肌凝蛋白闪烁照相术：检查和诊断创伤性心肌挫伤确诊率很高。其原理为心肌挫伤时肌细胞膜遭受破坏，肌凝蛋白暴露，注入标记单克隆抗体得以与之紧密附着，成像效果清晰，有很高的临床应用价值。 治 疗 实验研究和临床观察证实，心肌挫伤病人易发生致命性心律失常，且有隐匿至伤后２－３天才开始发作的特点。因此，患者应卧床休息观察２－４周。头72小时用Holter心电图监测，随时处理 室性或室上性心律失常。 治疗包括迅速纠正缺氧、低血压及低血容量。有心包腔积血造成心脏压塞者，应行心包穿刺抽液或行剑突下心包开窗引流术。对有活动性出血者，应及早剖胸探查，以解除心脏压迫和止血。若仍有顽固性心源性休克者，应用主动脉内球囊反搏常可收到良好效果。 心 包 破 裂 １９３９年前，文献记载的创伤性心包破裂均为尸检资料，至１９８３年其死亡率仍然高达３０％。 创伤性心包破裂可分为两类： 1. 膈心包破裂 2. 胸膜心包破裂 心包破裂的临床表现极不一致，早期诊断时应注意分析发绀和ＣＶＰ升高的原因和意义。有时可出现心音遥远、心影扩大或气体阴影以及心包穿刺抽得积血等心包填塞的表现。 本病采用保守疗法效果不佳，补液仅暂时改善病情。若心包裂口长达８ｃｍ－１２ｃｍ时，可致心脏脱出移位进入胸腔。此时心脏被心包裂缘嵌闭压迫，可致病人猝死。 因此，病人伤后若出现严重血流动力学紊乱，应紧急剖胸探查，全面检视并处理可能存在的心脏损伤。然后缝合心包裂口。 对较晚期病人手术可用Teylon或Dacron片修补心包裂口， 然后置入大孔径引流管充分引流纵隔。 心 脏 裂 伤 300多年前就有钝性损伤引起心脏破裂的记载，多数病人在伤后迅速死亡。 Pevec报道尸检组四个心腔破裂的发生率相近，而存活组（65例）中则见心房破裂多于心室破裂，右心破裂多于左心破裂。 其发生率分别为: RA44.6%，LA21.5%，RV16.9％，LV10.8％， 多心腔破裂仅占6.2%