缺血性脑血管病支架置入治疗..ppt

缺血性脑血管病多支血管病变支架植入治疗的可行性探讨与分析 第三军医大学第一附属医院神经医学中心 重庆市介入脑血管病学研究所 迟路湘 超选择性动脉内靶向溶栓 典型病例：男性，56岁，以突发左侧肢体无力伴麻木6小时入院。查体左上肢肌力1级，左下肢3级，左侧偏身痛觉减退。溶栓治疗后10分钟患者左上肢肌力恢复至3级，次日左侧肢体肌力完全恢复正常，左侧偏身感觉障碍消失。 弓上和颅内、外动脉狭窄的支架成形术和临床应用正在迅速发展，为预防和干预缺血性脑血管疾病（TIA和脑梗塞）提供了一种全新的、有效的方法。 多处血管病变支架成形术策略 评估临床表现、Willis环情况、狭窄程度，识别“罪犯病变”（crime vessel） 先处理狭窄严重侧血管 开通一侧血管后严密调控血压 如果病变发生在双侧颈动脉窦，禁忌一次手术 多处血管病变支架成形术风险性 多合并全身动脉粥样硬化基础 血管危险因素多 血管病变多严重，血管条件差 延长手术操作时间 一次处理可能会增加操作并发症 分次处理又增加血压调控难度，可引起成形术相关区域的高灌注或未成形术相关区域的低灌注 PTAS作用 ICA狭窄所致TIA和脑梗塞 栓塞性：支架可防止TIA发作和再次栓塞发生 动力性：支架可血运重建（revascularization）改善脑灌注 多处血管病变支架成形术的必要性 患者易发生TIA、脑梗塞 高卒中危险性 长期低灌注 易发生血管性认知功能障碍 血管性痴呆（vascular dementia） 药物治疗差（refractory to medicine） 严重的串联病变（tandem lesion） 外科手术不能处理 颈内动脉支架与缺血性脑血管病当前的药物治疗 Aspirin Statins ACEI Probucol Clopidogrel, Ticolopidine PTAS（Percutaneous transluminal angioplasty and stenting） 颈动脉手术模拟演示 前循环动脉粥样硬化的好发部位 颈内动脉起始部 岩段 海绵窦段 虹吸段 大脑中动脉主干 缺血性脑血管病(ICVD) 缺血性脑血管病占脑卒中的75-90% 1997年新发病例300万。 脑血管病连续5年为我国第二位死亡原因，其中多数为ICVD。 缺血性脑血管病(ICVD)病因 颅内、外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立危险因素。 流行病学调查发现： 75%TIA和60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。 颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%，其中1-3%为重度狭窄。 缺血性脑血管病(ICVD)病因 美国国立神经疾病和卒中研究所的资料： 23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中12%为腔隙性脑梗死。 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一。 缺血性脑血管病(ICVD)病因 国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为60%，狭窄小于75%者仅为12.7% 后循环动脉粥样硬化的好发部位 椎动脉起始部 75％ ostial 颈部 5％ cervical 颅内 10％ intracranial 基底动脉起始部 、PICA分叉处 锁骨下动脉 锁骨下盗血综合征 颈动脉支架（carotid artery stenting, CAS ） 颈动脉窦反应（carotid sinus reaction, CSR）defined as: asystole ≥ 3 second hypotension (systolic blood pressure) ≤ 90mmHg 我们认为：应补充窦性心动过缓 60bpm或窦性停搏、交界性逸搏 高灌注综合征的发生及处理（ hyper-perfusion syndrome ） 理论上，多支血管狭窄导致长期脑低灌注，狭窄一次解除、血运重建，易产生高灌注综合征，表现脑水肿、脑出血 处理： 严重串联病变可能发生①血压控制非常重要，原则上不要超过自身基础血压 Bayliss效应：SBp 60-160mmHg, (SBp控制100-120mmHg为宜)②激素：地塞米松 10mg iv.③利尿剂：速尿 10-20mg iv. 前、后循环病变不易发生颈动脉支架植入，血