遵守核心制度 提高医疗质量好文档.pptVIP

三级查房制度 主任医师、副主任医师每周查房1次，重点解决疑难病例，决定重大手术及特殊治疗；介绍重点疾病的新进展、新技术 病危病人２４小时完成查房 新入院病人72小时完成首次查房 主治医师每日查房１次，对所管病人系统查房。新入院病人48小时内完成首次查房，内容包括病史、查体补充，陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 住院医每日查房至少2次，重点巡视疑难、发热、待诊断、新入院、手术后病人。 书写当日病程日志 患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况；症状、体征的变化；有无新出现的症状和体征及并发症，并分析其原因 及时准确反映“三级查房” 情况，详尽记录本科各级医师的查房意见 分析各种检查结果在诊断和治疗上的意义 说明采取治疗措施的理由及取得的效果和不良反应。记录更改治疗方案或增加其他治疗措施，尤其是更改重要医嘱的理由 记录各种诊疗操作的详细经过 病人思想情况的变化，患者对医疗护理的要求已作了何种解释 行政领导的意见，患者家属的希望与要求，与患者家属、单位领导的谈话记录。 对自己所管辖病人的病情、医嘱、各种辅助检查结果做到了如指掌，心中有数；对疑难病例及时请示汇报 死亡病例讨论制度 死亡病例讨论在患者死亡一周内完成。 死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。 讨论意见： 主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素； 避免写成带有检讨性质的记录，对可能涉及医疗纠纷的问题，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结，更不能出现“如果当时采取X X措施，患者可能免于死亡”或者“由于没有及时正确诊断、用药，最终导致病人死亡”等语句 死亡病例讨论后，科主任必须审核签字 有医疗缺陷死亡病例，需在科内死亡讨论本上记录 术前病例讨论 各类手术均应组织术前讨论 中、小手术医疗小组组长主持，小组成员参加 大型或重大手术科主任或病区主任主持全体医生参加，必要时邀请相关科室共同参加 内容：诊断、手术适应证、术前准备、麻醉种类、术中风险及防范、术后并发症及注意事项 中、小手术直接在病历上记录； 大型手术除在病历上记录外，还需在科内病例讨论本上记录 讨论记录详细记录每个人发言，不得只写综合意见 术前小结必须有主管医生、科主任签字 疑难病例讨论制度 疑难病例概念 入院三天未确诊 入院后治疗效果不好 危重抢救病人 危重病例抢救制度 二线或高级职称医师组织抢救 口头医嘱复诵 用药前两人核对 急救设备完备、处于备用状态 病历质量存在的问题 病历首页 信息填写不全 院感、传染病漏报 诊断填写不全，尤其是转科病人 CT、MR检查次数不填 住院志 现病史描述过于简单：头痛五要素描述不全；缺少重要的阴性症状；以往治疗情况未详细描述等 个别病历体格检查缺少Ｔ　Ｐ　Ｒ　ＢＰ 诊断不全（伴随疾病） 确定诊断日期不应都是书写病历日期，不应出现“待查”、“？”现象 实习医师书写病历，即使有上级医师签字也视为单项否决 病历质量存在的问题 首次病程记录 诊断不全或与入院记录不一致 病例特点拷贝现病史 缺少鉴别诊断 诊疗计划套话过多，缺少针对性 病程记录（三级医师查房制度） 三级查房记录内容简单，不能反映真实水平 三级查房不及时，尤其是重症病人 缺少二级或三级查房 病情变化，异常辅助检查结果，病理结果，对病人做的处理等不记录、不分析、不说明理由 术前无术者看病人记录 术前小结无主任手写签字 术后三天无术者看病人记录 病历质量存在的问题 病程记录（危重病例抢救制度） 抢救记录无上级医生在场记录 抢救记录无参加抢救人员姓名职称 病程记录（死亡病例讨论制度） 缺少死亡讨论记录 死亡讨论未在规定时间内完成 死亡讨论记录不规范 死亡讨论记录无科主任签字 病程记录（病例讨论制度） 对“疑难危重病例”概念不清楚，有的病例治疗超过一周或出现重大并发症不进行讨论 术前讨论未对病人情况，术中术后可能出现的问题进行深入认真分析，公式化，千篇一律 讨论记录不规范 病历质量存在的问题 病程记录（知情告知） 已做特殊检查或治疗缺知情同意书：高压氧治疗、伽玛刀、重症监护、有创操作 知情同意书缺签署日期 缺谈话医生／病人或家属签名 病情变化无告知记录 出院无健康指导告知记录 病人死亡无是否同意尸解签字 患者自动出院无病人及家属签字记录 告知义务 《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。医师在履行告知义务时，应特别注意将医疗风险明确地告知患者。因病情需要实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，并如实记录在病历中。 书面告知 病情交代