病情变化征兆观察与处理课件.pptVIP

病情变化征兆 观察与处理 1、生命体征（略） 2、意识、瞳孔 3、呕血及便血 4、水肿 5、尿量异常 观察内容 意识障碍 意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 是最轻度的意 识障碍。病人 处于持续睡眠 状态，但能被 言语或轻度刺 激唤醒，醒后 能正确、简单 而缓慢地回答 问题，但反应 迟钝，刺激去 除后又很快入 睡。 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。 是一种大脑深度无意识状态，最严重的意识障碍。昏迷按其程度可分为：浅昏迷与深昏迷① 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。② 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激 均无反应。 昏迷 浅度与深度昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识及自主运动 意识大部分丧失，无自主运动 意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态 对外界刺激的反应 对声、光刺激均无反应， 对疼痛　刺激可有痛苦表情及躲避反应，（如压迫眶上神经） 对外界各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及　瞳孔对光反射。 各种反射均消失。偶有深　反射亢进及病理反射出现。 生命体征 各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及　瞳孔对光反射 仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降 大、小便 　失禁或潴留 　失禁或潴留 瞳孔 瞳孔：瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大小和对光反应。 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为2.5mm 异常瞳孔 瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2.5mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期　　　 瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿  呕血及便血 呕血 定义 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。 上消化道出血量与呕吐之关联 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。 出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较少呕血。 便血 便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。 便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。 定义 便血的原因 上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结炎（栓塞、 夹层、血栓）、痔、肛裂等 全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病 影响便血颜色的因素 出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间 出血部位 上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便” 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。 黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。 出血量 出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时，因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜 红色。 出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较长，则呈暗红色。 注意 ： 食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、 碳粉及中药也可使粪便变黑 呕血及便血的护理评估 病因评估 临床表现：消化道症状 既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史 诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累，应用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎