肝性脑病幻灯..pptVIP

肝 性 脑 病（hepatic encephalopathy） 天津市第三中心医院肝内科 王凤梅 概述(summarise) 定义(definition) HE（or hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy 概述(summarise) 门体分流性脑病（porto-systemic enceph-alopathy，PSE）。强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）。指无明显临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。轻微肝脑症 病因(etiology) 急性肝性脑病： 暴发性、重症病毒性肝炎(fulminant virus hepatitis ) 药物性肝炎(drug-induced hepatitis) 四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxic hepatitis) 急性妊娠期脂肪肝(acute fatty liver in gestation) 慢性肝性脑病： 各种病因的晚期肝硬化(cirrhosis) 门-腔吻合术后(post-portosystemic shunting)) 晚期肝癌(liver cancer) 门静脉血栓形成(portal vein thrombosis) 任何慢性肝病的终末期(chronic liver disease ) 诱因(risk factor) 高蛋白饮食(high protein food) 消化道大出血(alimentary tract hemorrhage) 便秘(constipation) 氮质血症 大量放腹水(paracentesis) 强利尿剂应用(diuretic) 电解质紊乱(electrolyte abnormalities ) 外科手术(surgical operation) 继发感染(infection) 中枢神经系统抑制药物的应用(drug abuse) 发病机制(mechanism) 氨中毒学说(ammonia intoxication ) γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 假神经递质学说(False neurotransmitters) 氨基酸失衡学说 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。 一、氨中毒学说 1、氨的形成和代谢 2、肝性脑病时血氨增高的原因 3、氨对中枢神经系统的毒性作用 正常血氨的主要来源 肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。 正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入肠腔，部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。 氨对中枢神经系统的毒性作用 抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A ，干扰脑中三羧酸循环。 氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸 谷氨酰氨 ，星形细胞肿胀，脑水肿 α-酮戊二酸 ，三羧酸循环 ，脑细胞能量 谷氨酸 大脑兴奋性 氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能 诱因(risk factor) 高蛋白饮食(high protein food) 消化道大出血(alimentary tract hemorrhage) 便秘(constipation) 氮质血症 大量放腹水(paracentesis) 强利尿剂应用(diuretic) 电解质紊乱(electrolyte abnormalities ) 外科手术(surgical operation) 继发感染(infection) 中枢神经系统抑制药物的应用(drug abuse) 二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。 HE时血中GABA浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多，并能与BZ结合。 HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻。 四、氨基酸失衡学说 患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。 肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度增高，而胰岛素有促进支链氨