深圳女性健康调查问卷.docVIP

深圳女性健康调查问卷 2008-11-13 10:36 深圳女性健康调查问卷 今年九月开始，由深圳仁爱医院发起的免费宫颈普查大型公益活动为数千位女性进行了妇检。普查结果表明，不同年龄、职业的女性，都面临相同的妇科疾病困扰，除宫颈疾病外，还有其他妇科疾病日益困扰着深圳女性。为了更进一步了解深圳女性的健康现状，为群众深入普及妇科疾病预防保健知识，并切实解决“群众就医难、就医贵”的实际困难。深圳特区报联合深圳仁爱医院，特举办“深圳市女性健康调查活动”，本次调查结果将由组委会交给国内著名妇科专家，进行详细解析，并为深圳女性提供专业个性化保健及治疗方案。主办单位：深圳特区报???白求恩医科大学北京专家技术支持单位－深圳仁爱医院活动报名表（为确保及时通知到您参加体检，请务必完整及真实填写以下资料）：报名方式：准确填写个人资料、调查问卷，即可用以下方式报名：1、电话报名2、传真报名3、邮寄报名：深圳沙嘴048－026专用信箱??? 邮编：518048活动时间：05年12月15日－06年1月15日活动地点：深圳仁爱医院（福田区福强路）报名参加活动可享受：一、免费获得价值300元的妇检项目；二、子宫肌瘤、卵巢囊肿患者凭检查结果，可获赠价值300元的妇科??????? 手术代金券；三、每日前三十名参加活动者，赠送一只价值68元的家庭健康药箱；四、需预约参加活动，最终解释权归主办单位所有。请先认真填写以下个人资料：姓名????????????????? 出生年月??????????????? 婚否??????? 育否???????职业????????????? 病史?????????????????????????????????????????????联系电话??????????????????????? 邮箱???????????????????????????????地址???????????????????????????????????????????????????????????????请仔细填写以下调查问卷：衣 clothing1、你觉得妇女病与穿着瘦身衣会有关吗？A有???????????????????????B没有C不知道2、你经常穿着牛仔裤吗？A是的?????????B没有??????????C偶尔3、你会佩戴有钢托的文胸吗？A经常会?????B偶尔会???????C不会食 food1、你服用女性保健品吗？A每天服用??????B经常服用C偶尔服用??????D从不服用住 live1、清洗外阴的时候你会选择什么样的方式？A盆浴????????B淋浴???????????C其它??2、清洗外阴的时候你会选择用什么清洗？A清水????????B水中加女性护理液C水中加高锰酸钾???????????D其它1、出门在外，需要住旅馆时，会选择A使用旅馆准备的毛巾，都消毒过B自备毛巾??????????????C其它????????????习惯 habit1、你会有下列哪几项情况？A情绪异常?????????????B长期的精神压抑C喜欢生闷气?????????D作息无规律E睡眠不足?????????????F经期淋雨着凉G过度节食?????????????H嗜好烟酒I穿着过紧的内衣裤J遭受重大精神刺激和心理创伤2、你知道以上的不良习惯会导致哪些妇科疾病的发生？A会导致月经不调、痛经；妇科炎症；不孕。B会导致感冒、肝病。工作 working1、工作很忙的时候你会不会憋尿A会???????????B不会???????????C偶尔家庭 family1、房事后你会不会及时排尿？A会???????????B不会???????????C有时会2、你通常采用什么方式避孕？A避孕套?????????????????B节育环?????????????????C输卵管接扎D其它????????????3、你或你的家族中是否有人患过妇科肿瘤？如有，请问与你是什么关系？A有???????????B无??????????????C不知道4、你或你的家族中是否有人患过乳腺疾病？如有，请问与你是什么关系？A有???????????B无??????????????C不知道5、你或你的家庭中有人患过肝病吗？如有，请问与你是什么关系？A有???????????B无??????????????C不知道疾病 sickness1、你是否有过尿路方面的问题如尿频、尿急、尿痛？A有过????????B没有过2、你有否感觉过月经