心脏术后常见并发症和处理1111课件.ppt

术前 先天性心脏病并发窦房结功能异常 先天性心脏病并发房室传导和束支传导异常 先天性心脏病并发预激综合征 先天性心脏病并发其他类型心律失常 术中 麻醉药物引发心律失常 电解质紊乱 气管内插管 低温麻醉 低氧血症 高碳酸学症 其他：麻醉操作、手术直接刺激引起的牵拉反射和出血、应激等因素均可诱发各种心律失常。 术后 窦房结功能异常 完全性房室传导阻滞 房性心动过速 交界性心动过速 室性心律失常 围手术期心律失常的治疗 （1）治疗原则：矫正心脏结构或功能异常、应用抗心律失常药物和非药物治疗。包括1.迅速正确判断心律失常类型2.了解病因和诱因3.判断心律失常对血流动力学的影响，决定是否血药治疗4.正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应症、禁忌症、剂量和具体用法，以及药物的相互作用5.心律失常的特俗处理，如起搏、除颤治疗。 围手术期心律失常的治疗 （2）小儿常用抗心律失常药物 普罗帕酮 利多卡因 艾司洛尔 胺碘酮 维拉帕米 （3）起搏和复律 临时起搏 永久起搏 电复律 围手术期心律失常的治疗 （4）先天性心脏病术后严重心律失常的治疗原则 缓慢性心律失常：1窦房结功能障碍出现临床症状，如意识障碍、眩晕等，必须采取紧急治疗措施，可静脉使用阿托品或异丙肾上腺素，安装临时起搏器2.一些患者术前已存在完全性房室传导阻滞，如有晕厥前兆或晕厥症状者需进行起搏治疗 快速室上性心律失常1.对于术前由于预激综合征引发的室上性心动过速，可选用药物治疗2.术后出现的“切口”折返性房性心动过速，首次发作应采用直流电转律和膜超速起搏；频繁复发者可用射频消融治疗3.交界性心动过速，首选低温治疗。 室性心律失常，首选直流电复律，但洋地黄中毒者忌电击治疗，较为稳定后有残留右心室流出道狭窄者应行手术治疗，不能接受手术者，可选用胺碘酮，利多卡因等药物治疗，但慎用普罗帕酮。 五、神经系统并发症 分为中枢性和外周性 中枢性神经系统损伤 原因：由于体外循环改变正常的血液分布与非波动的流量灌注有关，不足的流量可能会使大脑的某区域缺血；体外循环的微栓和气栓，如空气、硅胶脂、脂肪、血小板聚集、装置的纤维蛋白，或在体外循环是全身的肝素化的不足；严重的术中低血压；术后心脏的栓塞形成；严重的低心排血量甚至心脏停止；脑出血；低血糖；电解质的混乱；中枢性高热等。 深低温停循环技术通常应用于小婴儿，神经系统发生改变多与深低温停循环时间长短有关 中枢性神经系统损伤 临床症状和评价 手术后神经损伤的症状首先发生意识改变、昏迷、肌张力减弱、局部麻痹、僵硬、手舞足蹈、性格改变和智力的下降。糖和钙代谢紊乱引起神经系统损伤通常是暂时的，随后会自行恢复。 手术后可即刻做各种检查来评价意识改变，回顾麻醉的药物和手术方法，血糖、电解质和血气分析测定。在心脏手术中或术后用脑电图或CT扫描的方法来诊断大脑的损伤被证明不是很敏感的，特别是急性阶段。目前新技术的发展是直接化验脑脊液，肌氨酸激酶是脑特殊的CK-BB同工酶。 中枢性神经系统损伤 治疗：出现明显中枢神经功能障碍的治疗方法只有支持疗法，即维持最佳的血气水平和酸碱平衡；足够的心脏博出量灌流大脑和全身。出现大脑的水肿或颅内压增高，患儿需要过渡通气使PCO2保持在25-30mmHg。高度的体温的治疗可以用冷的水毯和冰袋。适宜的液体限制可以帮助避免或降低大脑的水肿。使用类固醇和甘露醇是有争议的，不是常规。治疗发作需要纠正潜在的代谢失常和用特殊的药物，如苯妥英钠、镇静催眠药，如地西泮。患儿如有大的空气栓子，治疗需即刻降温至中度低温并申请高压氧舱。 外周神经系统损伤 外周神经的并发症包括膈神经和外周神经的麻痹、脊柱的带状损伤、周期性喉神经损伤和神经痛的症状。主要见于手臂的过伸展、手臂或腿的动脉穿刺点、神经被穿透或切断、膈神经的损伤、交感神经的损伤（霍纳综合征）、脊柱骨的带状损伤引起的截瘫和喉神经损伤。 膈神经的损伤发生率在1.3％-13％，虽然不常见，但主要发生在小婴儿，小婴儿的呼吸是依赖于膈肌的收缩来完成足够的气体交换，如果膈肌麻痹会使肺功能下降50％以上。当患儿不能脱离机械通气时，要怀疑膈肌麻痹的发生。胸部X线有时可能会误诊，因为肺不张、渗出会掩盖膈肌麻痹。 治疗通常是机械通气维持正常的空气压力和肺容量，使肋骨和膈肌稳定。如果2星期内不能恢复并仍需要机械通气，有膈肌折叠的指征（尤其是小于2岁的患儿）。折叠后通常早期拔除插管。患儿大于2岁能够拔除口插管的，保守治疗。 六、肺部并发症 心脏术后肺部并发症发生率高达30％，在婴幼儿中更高。术后肺部并发症是造成术后病死率增加，住院时间延长的重要因素之一，应积极预防和治疗。 气胸 胸腔积血 胸腔积液 肺炎和肺不张 乳糜胸 肺水肿 肺动脉高压危象 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 七、急性肾衰竭 急性肾衰竭的定义是在正确的循环支持下，