慢病患者健康管理流程2013118终版课件.ppt

慢性病患者健康管理;健康管理的内容;◎主要内容◎;一、慢性病患者的筛查;一、慢病患者的筛查;一、慢病患者的筛查;诊断标准;一、慢性病患者的筛查; 正常人双上肢的血压差别一般 不超过10 毫米汞柱， 少数可 达20 毫米汞柱。超过 20 毫米汞柱可能就有临床意义了。 建议转诊大医院确诊。差别过大可见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发育异常等 患者随访时，以血压较高一侧为准。;评估病情，正确处置 ①收缩压≥200mmHg，舒张压≥120mmHg。警惕急进性高血压或高血压危象。 处置：监护;静脉用药降压治疗;判定靶器官受累程度，对症治疗;尽快转诊。 ②收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。警惕高血压危象。 处置：监护;三药联合降压;判定靶器官受累程度，对症治疗;观察 2 小时，转诊或继续观察治疗。 ③收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg。 继续筛查（随访）步骤。 ;2、检查有无危险情况 （1）意识改变 （2）剧烈头痛或头晕 （3）恶心呕吐 （4）视力模糊、眼痛 （5）心悸胸闷。 （6）喘憋不能平卧 （7）心前区疼痛 （8）妊娠期或哺乳期妇女 处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。;3、患者分类并管理 （1）既往无高血压 ①本次血压值正常： ★无危险因素：告诉居民每年至少要测量一次血压。 ★有危险因素：告诉居民每半年要监测一次血压。 ②本次血压值异常： ★告知居民血压的影响因素，嘱其去除这些因素，依据非同日3次测量值诊断。 （2）既往有高血压：参见患者随访管理。;高血压的危险因素;筛查完成后的注意事项 1、接诊记录单有无健康教育记录。 2、无档案者，建立居民健康档案。 重点关注身高、体重、BMI、生活方式 3、有档案者，填写高血压患者随访表 4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊;注意血压值尾数和相关记录的齐全;;（一）高血压患者随访;（一）高血压患者随访; 3、评估患者病情及遵医情况;腰围测量方法及要求;（2）询问和判断患者是否有合并症;（3）了解居民生活方式 ①吸烟 ②饮酒 ③体育锻炼 ④饮食 ⑤心理状态 ;4、对患者进行分类处理 ①血???控制满意，无其他异常。 ②血压控制不满意，无其他异常 ③有较严重难以耐受的药物不良反应 ④出现新的并发症或原有并发症出现异常;※高血压治疗目标 血压控制满意SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg 血压控制不满意SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg ※药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。 ;处置方案：临床;处置方案：临床;处置方案：临床;处置方案：公共卫生管理;生活方式干预步骤;1、个人行为危险因素调查;1、个人行为危险因素调查;风险因素;4、营造支持性环境;高血压患者需及时就医的危险信号;常用抗高血压药物的不良反应;（1）教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。 （2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式； （3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标； （4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；;免费内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 65岁以上老人执行老年人体检要求。;;（二）糖尿病患者随访;（二）糖尿病患者随访;1、测量血压、血糖 （1）空腹血糖16.7mmol/L，酮症或酮症酸中毒，紧急处理后转诊 （2）空腹血糖3.9mmol/L ，低血糖，紧急处理后转诊。 （3）SBP ≥180mmHg和/或DBP ≥110mmHg，高血压危象，紧急处理后转诊； （4） 3.9mmol/L 空腹血糖 16.7mmol/L（ 3.9mmol/L 随机血糖 20mmol/L）且SBP 180mmHg和DBP 110mmHg，可继续随访步骤。;2、检查有无危险情况 （1）意识改变 （2）呼气有否酮味 （3）深大呼吸、皮肤潮红、发热 （4）视力模糊、眼痛 （5）心慌出汗 （6）持续性心动过速 （7）发热，体温39 ℃ （8）妊娠期或哺乳期妇女 处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。; 3、评估患者病情及遵医情况;（2）判断有否出现新并发症或原有并发症出现异常;4、对患者进行分类处理 ①血糖控制满意，无其他异常。