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计算机病历书写规范训练系统开发与应用 　　摘要：在医学院校中，书写完整为规范的病历是必不可少教学内容，也是培养临床医师临床思维能力的基本方法，病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。该文以中医传统理论为指导，将计算机技术与医学理论相结合，开发计算机病历书写规范训练系统，实现病历书写规范训练的智能化、可操作化。本系统的核心模块是病历书写规范的练习模块，目的在于使学生尽快掌握标准、规范的病历书写方法和内容，有利于提高学生的学习热情和学习效率。 　　关键词：病历书写；规范；训练；计算机技术；学习效率 　　中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2013）19-4449-03 　　病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析???整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。作为一名合格的临床医师必须认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”病历书写是记录病情资料的重要途径，因而越来越受到重视。 　　随着计算机技术的发展，开发人机训练、人机交互的病历书写训练系统已经成为可能。鉴于目前临近毕业实习的学生对书写病历掌握得不完全、不规范的现状研制此软件，目的在于使学生尽快掌握标准、规范的病历书写方法和内容，同时也是对学生全面把握患者病情和检查、治疗方案的一次系统的梳理。 　　1 计算机病历书写规范训练系统的设计与开发 　　本研究利用计算机进行病历书写训练，具体包括病历书写规范软件包和个人计算机，病历书写软件包是根据中华人民共和国卫生部下发的并于2010年3月1日施行的“病历书写基本规范”编制。软件包包括前台模块、病历书写练习模块、数据库管理模块，用户通过前台模块进入给用户提供的交互界面，并通过前台模块调用数据库管理模块，将病历书写练习模块的信息存入信息数据库，最后将采集的信息数据库与数据库管理模块中设定的病历书写规范的标准进行病历书写练习正确与否的初步判断，判断结果通过前台处理模块在用户交互界面上进行显示、提示和存储。 　　计算机处理病历书写练习主要包括以下几个步骤 　　1）通过用户交互界面进入病历书写练习的类别：初级门（急）诊病历记录、中级（入院）记录和高级（病程）记录。 　　2）根据选择的练习层次进行依次训练，每个层次的训练和练习都有答题时间、标准得分、题目数量和当前答题数量记录。每个层次的训练都有一个标准列表，初级门（急）诊病历记录对应标准列表1，中级（入院）记录对应标准列表2，高级（病程）记录对应标准列表3。列表1、列表2、列表3依次对应标准分1、标准分2和标准分3。如果达到标准分1，便可以进入标准列表2，也就是当初级门（急）诊记录练习达到标准分即通过时，便可以进入中级（入院）记录练习。 　　3）中级（入院）记录练习即列表2达到标准分2时就可以进入列表3（即高级（病程）记录，如果这时候达到标准分3，并且标准分1、标准分2和标准分3的总分数在规定时间内达到预期设定的标准值，就表示病历书写练习完成。 　　2 系统基本模块介绍 　　2.1 前台模块 　　用户通过前台模块调用病历书写练习模块，前台模块的交互界面上有用户登录栏、过程记录栏、提示栏，病历书写练习栏和帮助栏。各个栏目分别关联至数据库管理模块的项目模块数据库。用户可以在用户登录栏上输入自己的姓名等基础信息进行登录。登录和选择了是否选用过程记录和运行时提示后，可以在练习菜单中选择练习和显示2组内容，每组内容均有初级、中级、高级和填空等内容。 　　2.2 病历书写练习模块 　　病历书写练习模块是该系统的主要模块，该模块的运行界面由五个主页面组成，五个主页面分别是门（急）诊病历记录、入院记录、病程记录、填空和检查申请单，分别可以显示各记录内容和一部分解释，可以练习各部分内容。在练习时可以有适当的提示。可以即时记录练习全过程。如图3所示。 　　初级内容有门诊手册封面、门（急）诊病历首页、初诊复诊病历记录等内容；中级内容有患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、一般情况检查及初步诊断等；高级内容包括病程记录、各类同意书、医嘱等。填空内容为21道填空题目（待扩充），主要是国家病历书写基本规范的原则性内容。练习时不涉及具体的病历内容，只填写相应项目。如“主诉”项，应填写“主要症状”和“持续时间”字样，不需要填写“头痛”和“两天”。这说明该系统练习的主要是病历需要规范地填写什么