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脑卒中后偏瘫肢体肌痉挛的临床治疗进展 脑卒中后病人常常会出现上运动神经元综合征，表现为痉挛、肌力减退以及各种主动运动控制和协调能力的受损等。脑卒中后，大约65％的病人出现痉挛[2]，适度的痉挛是有益的，但过度的痉挛是有害的，痉挛可妨碍对病人的护理，使病人出现疼痛。影响运动功能的恢复及病人日常生活活动能力，阻碍病人康复进程，导致病人康复时间延长。因此，偏瘫肢体痉挛的治疗十分重要。痉挛的处理多采用跨学科、多专业的治疗方法联合应用。常用的治疗方法有物理治疗、药物治疗、矫形器治疗、神经阻滞等。本文就常用的治疗痉挛的方法综述如下 1：痉挛的定义 目前临床痉挛的界定性特征是被动牵伸某一肌群时遇到过大的阻力，且随着牵伸速度的加快而增加，同反射兴奋性增高有关 1.2.1痉挛的病理生理机制 虽然痉挛已进行过许多基础与临床研究，但其发生的病理生理机制尚未完全明了。起初，人们曾认为痉挛是一种周围性现象，张力性牵张反射亢进与肌梭敏感性增强密切相关，牵伸时产生较多的冲动，传入后导致较大的反射性输出，造成较强的肌肉收缩[9]。但越来越多的研究证实，痉挛是由于脊髓内环路发生了变化，中枢兴奋性增高，脊髓反射增强，是一种脊髓的现象，可能与上运动神经元对脊髓下行运动通路的抑制减弱或中断有关。延髓外侧网状结构通过与运动神经元，神经，Ia中间神经元和Ib系统的突触联系页对a与Y神经元施加抑制性影响，从而对伸肌通路起抑制作用，受到皮层兴奋，在皮层损伤后，活动性下降，抑制作用被移除，导致脊髓节段a运动神经元兴奋性增高[10]。Sherrington建立的与肌肉运动有关的牵张反射模式也为描述痉挛提供了强有力的理论基础，根据其理论，痉挛患者出现的夸大的运动反应源于节段性脊髓环路处理多种来源信息的方式改变，包括本体感觉，对外界的感觉以及脊髓下行性输入信号[5]。 另外，有学者强调牵张反射在痉挛中的核心作用，认为痉挛是正常情况下处于潜伏状态的牵张反射发生变化明显的一种状态，腱反射阈值下降，对叩击的反应增强，同时还可引起临近肌肉的反射性收缩[11]。由于腱反射对亢进和肌肉张力增高对于判断有无上运动神经元损伤十分有用，使得牵张反射成为讨论痉挛现象的共同出发点。在有节段水平的a运动神经元兴奋性增高，或有肌肉牵张反射所致的兴奋性输入增加，或者是并存的情况下，均可发生牵张反射的增高。上运动神经元损伤时，由于传至运动神经元池的兴奋性与抑制性信号输入平衡的改变，导致较少的兴奋性输入就可以引起运动神经元放电或放电频率增快[5]。此外，中枢神经系统系统损伤后新的连接形成也可以解释痉挛的一些情况。经系统损伤后新的连接形成也可以解释痉挛的一些情况。 1．2．2痉挛的临床表现 痉挛是脑外伤，脑卒中，缺血缺氧性脑病等患者的常见临床表现之一，是上运动神经元（upper motoneuron,UMN）损伤引起肌肉异常收缩所致的动态异常运动表现，发生肌肉痉挛时引起相应的异常运动模式。由于脑部病变，a神经元池兴奋性发生节段性增高，多累及抗重力肌肉系统，表现为抗重力姿势模式，上肢屈曲，下肢伸展的异常运动模式，即Vernnicke-mann姿势[12]。上肢表现为典型的屈曲模式：肩关节内旋、肘屈、前臂旋前、屈腕、握拳以及拇指指向掌心等畸形，即“跨篮姿势”。下肢肌张力以伸直性为方，表现为典型的伸肌模式：患侧骨盆旋后、上提，髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收。肌肉痉挛所致的下肢异常运动模式还会影响到患者的体位转移、平衡、步行以及起居和日常生活等各个方面。马蹄内翻足是下肢异常运动模式的一种常见的临床体征，也是康复医学重点研究的问题。足外侧缘着地使负重面不稳定以及承重部位疼痛，使步态不平滑，导致踝关节不稳，进页影响全身平衡并引起相关问题。由于脑卒中后偏瘫患者大都有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，它们或多或少地固定在某种痉挛的异常模式上，妨碍了分离运动的产生及向正常运动模式的转换，从而影响了患者运动功能障碍的恢复及日常生活能力的提高。 1：物理治疗 1．1运动疗法 国内外多数学者认为脑卒中后肌痉挛首先应选择以运动 疗法为主的物理治疗[3“]。以Bobath技术、Brunnstrom技术、 Rood技术等易化技术为主的运动疗法一直是康复医学治疗 偏瘫痉挛的主要方法，也是最基础、使用最广泛的方法。其内 容包括：①抗痉挛体位的摆放：包括病人在床上、轮椅、椅子上 都要保持正确的体位；②被动关节活动度的训练：患侧肢体全 范围的被动关节活动，每天2次。上述2种方法是处理痉挛 的基本方法，可有效地防止由于肌张力升高和肌肉活动不平 衡而发生的肌肉短缩和关节囊挛缩[5]。③被动牵张训练：被 动的、缓慢的长时间牵拉痉挛的肌群，可激化出对痉挛的抑制 作用。④手法按摩及空气压力治疗机治疗：