第50章 胰腺疾病 第1-4节(张圣道)5-7节(赵玉沛)(《外科学》8年制第2版配套).ppt

第50章  胰 腺 疾 病Pancreatic Diseases 腹膜外位器官，第二腰椎水平，分头、颈、体、尾四部分。 长约12 ～20cm，宽3 ～4cm，重约75～125g。 钩突：胰头下部向左下方舌形突出部 常见外科急腹症 轻型易于治疗，重型病情凶险，死亡率高 定义：胰腺实质渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及扩张、胰管结石、 胰腺钙化以及不同程度的胰腺内、外分泌功能减退 一、胰腺假性囊肿 Pancreatic Pseudocyst 急性胰腺炎或胰外伤后，胰实质或胰管破裂，胰液外溢，炎性渗液，刺激周围组织，引起纤维组织增生、包裹，因囊壁没有上皮细胞，故称假性囊肿 定义 胰腺癌 是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，多发生于40～70岁的中老年，男女发病比例为1.5：1。早期确诊率不高，而中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后很差 胰腺癌多发于胰头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见,少数可为多中心癌 胰腺癌的病因 胰腺癌的病因尚未确定 好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者 长期接触某些金属、石棉、N?亚硝基甲脘、?－萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的发病率明显高于一般人群 胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有10％的胰腺癌是通过遗传形成的 病理分类 导管腺癌:导管立方上皮细胞来源，约占90% 腺泡细胞癌:腺细胞来源，次之 粘液性囊腺癌和胰母细胞癌等:较少 病理分类 导管细胞癌致密而坚硬，浸润性强，且没有明显界限。其切面呈灰白或灰黄色，常伴有纤维化增生及炎性反应，与周围胰腺组织无明确界限，与慢性炎症性肿块难以鉴别，易造成误诊 腺泡细胞癌约占胰腺恶性肿瘤的1%。特点为肿瘤体积较大，呈分叶状，界限清楚，切面呈黄白色。镜下见癌细胞呈多角形或未分化的小园细胞，腺泡样结构大小不等，间质少，并有大量酶原颗粒 扩散途径 胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉及脾动、静脉等 易受浸润的周围脏器有胃窦部、十二指肠、胆总管、横结肠及周围腹膜组织和神经丛。也可经血行转移至肝、肺及椎骨等 胰腺癌的TNM分期 UICC/AJCC TNM分期系统 胰腺癌的临床表现 上腹部饱胀不适和上腹痛： 最早出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部和腰肋部放射。 晚期胰腺癌呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，日夜不止，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解 消化道症状： 早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失，后期无食欲，并出现恶心呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠所致 黄疸 胰腺癌主要的症状，约80％左右的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸 胰腺癌的临床表现 腹部肿块 属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一，质硬且固定，可伴有压痛 消瘦乏力 其他 患者可出现发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进以及游走性血栓性静脉炎 胰腺癌的诊断 胰腺癌早期无典型症状，或症状不明显，诊断很困难。对于近期出现不明原因的上腹饱胀不适、隐痛或有消化道症状如食欲不振、腹泻伴消瘦乏力者，在排除了胃十二指肠、肝胆等疾病后，要想到胰腺癌的诊断，并作进一步检查 胰腺癌的诊断 实验室检查 胰腺癌的诊断 B超： 首选检查方法。可发现胰腺局部呈局限性肿大，密度不均质的低回声或回声增强区，可显示胆管、胰管扩张，可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。内镜超声（EUS）能发现直径在1.0cm以下的小胰癌 胰腺癌的诊断 CT： 能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性 胰腺癌的诊断 ERCP： 胰腺癌时主胰管造影可显示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影；分支胰管阻塞、扩张；主胰管和胆总管呈双管征 经内镜收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查以及相关肿瘤标识物和基因检测，可提高肿瘤的检出率。ERCP下胰管刷可获取最接近病变处的新鲜细胞学标本进行细胞学检查 深度黄疸者，可经内镜放置鼻胆管或内支架（stent）引流以减轻胆道压力和减轻黄疸 胰腺癌的诊断 经皮肝穿刺胆管造影及置管引流（PTC及PTCD）： 适用于深度黄疸而且肝内胆管扩张者，可清晰地显示梗阻的部位，梗阻以上胆管扩张的程度，受累胆管的狭窄、中断、移位及胆管僵硬改变等 胰腺癌的诊断 磁共振胆胰造影（MRCP）： 能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。且具有无创伤、多维成像、定位准确的特点