医院获得性肺炎的初始充分疗PEP_HAP北京协和医院.ppt

HAP的初始充分治疗 HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。 HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用于动态监测，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以较安全地停用抗生素。 临床诊断：符合下述两条之一 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一： (1) 发热 (2) 白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高 (3) X 线显示肺部有炎性浸润性病变 2. 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支 气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、 哮喘、支气管扩张症) 继发急性 感染,并有病原学改变或X线胸片 显示与入院时比较有明显改变或 新病变。 病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一 经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/ mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ mL 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据 国内VAP的诊断标准— 中华医学会呼吸病学分会制定 HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者 对机械通气患者而言，发生率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发生率为5～67%，病死率为24～50% HAP在中国总发病率约1%～3% , 病死率为20%～50% 非ICU中HAP平均发生率为3±1.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.7±16.9岁 内科病房HAP发生率为64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间＞ 5天 外科病房HAP发生率为35.8% 以前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 以前的90天内住院≥ 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 2005年中国CHINET3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率 2005年中国CHINET2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率 2005年中国CHINET 2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率 2005年中国CHINET 2095株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率 早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染 碳青霉烯类抗生素仍是目前对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs阳性菌）抗菌活性最强的药物，总耐药率 1% 大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率 呈逐年上升趋势，ESBLs阳性菌与死亡率及 有效治疗延迟密切相关 亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/三唑巴坦对 铜绿假单胞菌的耐药率相对较低；但是其敏感性 差别不大 在所有药物中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏 感率最高，但也仅为65.1% 抗生素治疗策略 抗生素选择策略 恰当的抗生素治疗剂量、 治疗时机与疗程 不充分治疗的影响 碳青霉烯类在经验性治疗中的应用 根据当地微生物学数据、医疗费用、 设施条件和处方限制等因素选择具体药物 是否具有多药耐药菌感染的危险因素 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染 危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA 和铜绿假单胞菌敏感的抗生素 初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素 了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程 尽快给予初始抗生素治疗 低风险HAP患者 非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素； 或 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 高风险HAP患者 经验性抗生素抗菌谱需涵盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基苷类