肝衰竭诊疗指南课件_1.ppt

肝移植 病情评估预后不良时应进行急诊肝移植 其它需要肝移植的判定指标： 病因为特殊药物损伤，非甲型病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，毒蕈中毒，Wilson病，布-加综合征或不明原因，肝性脑病Ⅲ或IV级 难点与争议 （一）肝衰竭的分类尚无统一的标准 1970年美国Trey等提出暴发性肝衰竭的概念：原来无肝病的患者突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在首发症状出现8周内发生肝性脑病的一类有潜在可逆的综合征 1986年英国Gimson等提出以急性肝衰竭取代暴发性肝衰竭命名，并将起病8-24周内发生肝性脑病者称之为迟发性肝衰竭 同年法国学者Bernuau等建议把黄疸出现后2周发生肝性脑病的急性肝衰竭称为暴发性肝衰竭，而把黄疸出现后2周-12周内出现肝性脑病者为亚暴发性肝衰竭 对慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者，Sherlock将其命名为慢加急（AOC），后来则被延伸到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭 难点与争议 欧美国家对肝衰竭的诊断主要是强调的是单次打击对肝脏造成的损害，更看重肝功能 我国和日本由于引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎，“重型肝炎/重症肝炎”的诊断强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这一过程中表现出凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征 难点与争议 1993年，O‘Grady等根据临床出现黄疸至脑病发生的间隔时间，提出了急性肝衰竭的分类法，即超急性（0-7天）、急性（8-28天）和亚急性（29 天-12周）肝衰竭三型 Williams等则认为亚急性肝衰竭应定为5-26周，这样的分类不仅可以更细致地了解病程，而且可以评估治疗和预后 Sen等提出将肝衰竭分成急性（ALF）、慢加急性（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）3类,其中ALF出现于过去健康的肝脏, ACLF系慢性肝病的急性失代偿,而CLF指终末期肝病的慢性失代偿 难点与争议 中华医学会2006年发布的《肝衰竭诊疗指南》 难点与争议 肝衰竭的分类 难点与争议 （二）肝性脑病的治疗 肝性脑病表现为程度和范围较广的神经精神异常：轻微的意识不清、定向力障碍，到昏迷和脑水肿 神经毒性物质：血氨浓度的升高、神经递质合成和释放改变、神经细胞氧化应激异常、线粒体功能障碍、星形细胞对血氨-谷氨酰胺代谢失调导致的渗透异常 低温治疗可以减慢全身的代谢，同时会减少全身血氨的产生和大脑对氨的摄取，结果待评估 全身炎症反应：预防性应用抗生素 难点与争议 （三）病毒性肝炎相关肝衰竭患者应用抗病毒药物治疗的作用有待证实 对于甲型、丙型、丁型和戊型肝炎：不推荐抗病毒治疗 针对HBV DNA阳性患者，在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治疗，可阻止肝炎病毒的复制，甚而阻止免疫病理损伤 干扰素有一定的副反应，而且由于免疫反应增强而加重肝坏死，在肝衰竭时一般不宜使用 拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等核苷类似物在HBV复制活跃的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治疗中的应用基本得到临床专家认可，但在改善预后上，有待多中心、前瞻性、大样本的临床研究综合评价 难点与争议 （四）人工肝支持治疗系统尚有争议 很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试验研究，因此缺乏体外人工肝支持系统对ALF临床结局有显著改善的有力证据 吸附型肝支持系统可吸附毒素，但也可导致血小板的丢失和凝血指标的恶化，远期效益也不明显 生物人工肝：如何有效地分离自体肝干细胞、微环境和细胞因子对肝干细胞的定向分化及增生有怎样的影响等问题有待解决 难点与争议 （五）激素的应用尚存在不同意见 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒等 肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用 病毒性肝炎所致肝衰竭，激素并非绝对禁忌，可在抗病毒治疗前提下，慎重选用 中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），用此疗法弊端更多，当属禁忌 谢 谢！ 主任医师、教授、医学博士 第四军医大学 西京消化病医院 肝病科主任 中华医学会消化分会肝胆疾病协作组副组长； 中华医学会感染病分会肝衰竭和人工肝学组委员； 陕西省肝病学会副主任委员 获军队医疗成果一等奖1项，军队科技进步三等奖2项，国家863课题1项，国家自然科学基金5项，陕西省自然科学基金2项，全军医药卫生科研基金1项。参编专著5部，在国际国内专业杂志发表论文60余篇。 急性肝衰竭病情评估与处理 第四军医大学西京消化病医院 周新民 主要内容 病情评估 肝衰竭的治疗 人工肝治疗 难点与争议 4 1 2 3 概念 急性肝衰竭（acute liver failure，ALF） 是由多种原因导致的肝脏突然而严重的损伤而出现的临床症候群 进行性胆红素升高 凝血机