过敏性休克的急救和处理 ppt课件.ppt

LOGO 急诊胸痛的诊断与处理 前言 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一，占中小医院急诊内科5％～20％；三级医院20％～30％。急性胸痛的临床表现各异，不同病因导致的胸痛既可相似，但又有不同特征，其伴随症状亦各不相同，病种繁多，严重者可危及生命，但具有一定可救治性。其中心源性胸痛有很强的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响病人预后 急性胸痛的危险分层 急性胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异。急性胸痛的病因分心源性和非心源性两大类，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；低危胸痛则种类更多，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等，两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6~8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。 鉴别 对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG 及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果病人的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。但是，由于可能的疾病多、相关的信息量大，急诊需要快速而准确判断，就有必要拟订一个诊断流程作为急诊胸痛诊断和处理的参考。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X 线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I 和肌钙蛋白T） 和D- 二聚体也是必查项目。上述检查结果加上病史和查体资料构成胸痛诊断的第一轮信息 2 急性高危胸痛 2.1 急性心肌梗死 急性胸痛中有15~25％的患者被确诊为急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、急性心肌梗死（acutemyocandialinfarction，AMI）和猝死（suddendeath，SD），是临床常见的心脏急症，也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60％~65％猝死死于院外，而3％急诊诊断为心源性胸痛病人，在30天内有可能发生恶性心脏事件，约2％的急性心肌梗死患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2 倍。对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何鉴别急性冠状动脉综合征与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者，可观察6 小时，若无反复胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果阴性可安全出院。 症状 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。临床症状对AMI的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为AMI的临床表现差异很大，从无症状→症状轻微甚至漏诊→心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现，而心电图诊断AMI的敏感性可达80％，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。目前CK-MB已不再作为诊断AMI的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白具有几乎100％的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌钙蛋白反应迅速，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能诊断的小灶性心肌梗死得到明确。 处理 应在10 min内完成初步评价，通过病史、体检、ECG及初次心脏生物标记物检测。20 min内确立诊断，综合上述结果可确定AMI；ECG+心脏标记物正常，15 min后ECG复查，6～9 h，12～24 h心脏生物标记物复查。