脑动脉瘤开颅手术规范化治疗探讨课件.pptVIP

脑动脉瘤并SAH开颅手术规范化治疗 泰和医院神经外科 何承彪 规范辅助检查 1、术前行头部DSA、CTA、CTP(CT灌注成像） 2、术后回病房前复查头部CT 3、术后24小时复查头部CT、CTA、CTP 4、术后48小时复查头部CT 5、术后第五天复查头部CT 6、术后第七天复查头部CTP或MRI平扫+灌注成像. 7、出院前复查DSA 8、病情变化随时复查CT. 规范操作 1、术中尽量避免过度通气，以防脑血流量减少。 2、术前行锁骨下静脉置管 3、术中如果病人经济条件充许，可置脑室内颅 内压监测仪。 4、术后尽早行腰大池持续引流，引流至脑脊液 淡黄清亮为止。 规范治疗 1、高血压： 收缩压=ICP+(100～120)mmHg 2、高容量 CVP=10-15cmH2O 3、高稀释 HCT=30-35% Hb=90g/L左右 4、尼莫地平 术前：1mg/h 术后： 第一天 1mg/h 第二天1.5mg/h 第三、四、五天2mg/h 第六天、七天1.5mg/h 第八、九天1mg/h 5、升压药物 多巴胺 多巴酚丁胺 规范辅助检查 规范辅助检查 1、术前行头部DSA、CTA、CTP(CT灌注成像） 说明： DSA是脑动脉瘤诊断的金标准，可能防止动脉瘤的漏诊，同时可以观察到颅内血管的痉挛情况。 CTA：可以显示脑动脉瘤与颅底结构关系，通过与周围颅骨结构的关系判定瘤体朝向，并且可能模拟手术路径；可以了解脑动脉瘤硬化情况；在病情危重时可替代DSA检查。 CTP：可以早期显示脑缺血的病灶，能区分失活脑组织和缺血半暗带（半暗带组织若能及时恢复血供，则能完全治愈）。CTP可准确判断脑缺血病灶的范围并可计算其容积，有助于预测脑缺血的预后，还可进行血运再通治疗前评价以及有助于再通治疗方案的制定。 规范辅助检查 2、术后回病房前复查头部CT 说明： 了解有无术后血肿，以便及时处理。 规范辅助检查 3、术后24小时复查头部CT、CTA、CTP 说明： 了解有无继发血肿出现。 了解动脉瘤夹闭后脑血管的通畅情况，以及夹闭位置情况。 了解脑缺血病灶的范围并可计算其容积，及明调整治疗方案。 规范辅助检查 4、术后48小时复查头部CT 说明： 目的了解脑水肿情况及有无脑梗死。 5、术后第五天复查头部CT 说明： 目的了解脑水肿情况及有无脑积水出现。 规范辅助检查 6、术后第七天复查头部CTP或MRI平扫+灌注成像. 说明： 了解脑供血情况，以调整治疗方案 7、出院前复查DSA 8、病情变化随时复查CT. 规范操作 规范操作 1、术中尽量避免长时间过度通气:开骨瓣时可过度换气至CO2分压到30mmHg左右，以利动脉瘤的显露，动脉瘤夹闭完成后尽快提高CO2分压至35-40mmHg ，以防脑血流量减少，影响神经功能恢复。 处理：消毒铺巾时滴甘露醇125ml,在打开硬脑膜时降ICP作用处于高峰期。 说明： 当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，那么分压为28-30mmHg时，脑血流量将递减12-16%。这对受神经元的损伤会进一步加重，甚至会导成不可逆改变 规范操作 2、术前行锁骨下静脉置管 说明：锁骨下静脉置即可以快速输液，既可保证血液循环，又可测中心静脉压，以保证“三高”治疗监测需要。 另：为防止给病人增加经济负担，需与麻醉科沟通，希望动脉瘤手术病人行锁骨下静脉穿刺，因他们一般行股静脉置管。 规范操作 3、术中如果病人经济条件充许，可置脑室内颅内压监测仪。 说明： 脑室内颅内压监测仪可以准确地动态测颅内压，为治疗特别是三高治疗提供准确参数，指导临床用药。 规范操作 4、术后尽早行腰大池持续引流，引流至脑脊液淡黄清亮为止。 说明： 脑动脉瘤破裂出血开颅术后，其最大的危害性是SAH致脑血管痉挛，引流神经功能障碍，甚致脑梗，造成不可逆的损伤或死亡。 所以将动脉血性脑脊液放出，是防治脑血管痉挛的关健。建议：术后尽早行腰大池持续引流， 最迟在手术24小时复查CT后执行。 规范治疗 一、“三高”治疗 1、血压控制： 收缩压=ICP+(100～120)mmHg 说明： 平均动脉血压=ICP+脑灌注压