腰椎退变性不稳定的诊断与治疗课件.ppt

腰椎退变性不稳定的诊断与治疗 中日友好医院骨科 谭明生 ` 概念： 腰椎不稳系指腰椎椎节在正常生理载荷下不能保持相互之间的正常位置关系而发生的病理性改变； 病因：几乎腰椎的所有常见伤病均可导致其本身的不稳定，如：创伤、退行性变、肿瘤、炎症以及各种减压性手术都可能破坏腰椎的稳定性； 面临的三个极富挑战性问题：第一：腰椎退变性不稳定的定义是什么?第二：如何诊断这一病变?第三：如何合理的治疗? 脊柱融合术：是治疗腰椎退变性不稳定的最常用方法，但仔细思考一下，现在仍不能满意解决上述三个问题。 一、定义 美国AAOS：在正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应，即稳定性降低，运动节段的运动范围增加或异常。 Frymoyer及Krsg定义：脊柱运动节段的硬度下降，使作用在运动节段上外力产生的移位大于正常，从而产生腰痛、进行性畸形和压迫神经结构的危险。 Panjabis等通过对尸体腰椎作连续横断面切片后，对韧带及小关节进行研究分析发现：1）、矢状面上前移不稳定至少需要后纵韧带从椎间盘后缘与髓核附着处到髓核的纤维完全撕裂，才可发生；2）、侧方移位则需要椎间所有纤维连接完全分离才可发生，单纯韧带、椎间盘或小关节断开并不会产生不稳定。因此他的定义是：脊柱在生理负荷下保持其正常移位的能力丧失，而没有神经症状，也没有明显畸形和疼痛。从上述腰椎不稳定的定义看，似乎尚没有一个可以完全指导临床诊断、治疗的统一的标准。 二、病理变化 通过腰椎不稳定模型可以发现，腰椎节段性不稳定的病理变化大致可分为不稳定期和再稳定期。 不稳定期：开始发生于椎间盘开始退变，承受机械负荷的能力下降，韧带及小关节松弛，小关节退变而导致的正常功能失代偿阶段； 再稳定期：后期骨赘形成及椎间盘内化学成分及水分发生变化而致稳定期，并影响脊柱功能单位的活动。 三、生物力学 实验方法切除不稳定的模型：用有关韧带、小关节或实验性骨折，然后测定脊柱的稳定性，不过在体内模型上测试结果变异性较大。Sullivan等报告切除小关节，脊柱的退变随时间的延长而逐渐明显；相反，Stokes的研究结果则显示急性不稳定将随时间的延长而获得再稳定，并没有发现椎间盘退变加速的证据； 疲劳实验：上述实验模型与腰椎退变性不稳定的相关性比周期性负荷(即疲劳实验)实验模型与腰椎不稳定的相关性要小。在周期性负荷实验模型上，由于负荷大小、方向及重复次数，可产生多种解剖结构的改变，包括纤维环撕裂、纤维软骨板扭曲、椎间盘突出、小关节或椎体骨折。 人活体测定脊柱稳定性：利用多种解剖标志或在体内植入某些金属标志，以测定它们的相对位移，虽然有助于判断脊柱的稳定性以指导脊柱融合，但在临床上难以应用。 五、影像学检查 腰椎不稳的影像学检查对腰椎不稳的诊断有非常重要的价值。 1． 常规腰椎平片和CT: 1）、腰椎不稳者棘突、小关节的排列不对称。 2）、 牵张性骨刺：骨刺位于椎体的前方或侧方，呈水平方向突起，基底部距椎间盘外缘约1mm，小的牵张性骨刺意味着有腰椎不稳存在，而大的牵张性骨刺仅提示该节段曾经发生过不稳。当腰椎重新获得稳定后，牵张性骨刺可逐渐消失。 3）、 真空现象 ： 也称Knuttson现象，即椎间隙内出现充满气体的透明裂隙，常见于L5－S1椎间隙，内含气体中氮气占90％以上，这一现象未发现与临床症状有何联系。 4）、 椎间隙狭窄 ：在各种类型的腰椎不稳中均发现有此现象。并伴有邻近椎体的硬化。 5）、 小关节改变 ： 腰椎不稳时小关节可出现退行性变，如关节突的增生及关节的半脱位等。椎间隙狭窄使小关节所承受的压力增加，容易受到损伤和产生疼痛。 6）、 椎体进行性骨质溶解：当减压手术引起腰椎不稳时尤为明显，但须注意与感染、肿瘤等鉴别，必要时可作活检以明确诊断。 2． 动力性摄片 相邻椎节间相对位移异常增大，是腰椎不稳的主要表现之一，动力性X线摄片有助于诊断。 1）、 侧弯正位片： (1)向一侧弯曲程度高于另一侧；(2)向一侧弯曲程度减低，同时向该侧旋转程度也减低；(3)椎间隙高度异常；(4)棘突及椎弓根排列异常；(5)椎体向侧方异常移位。 2）、 屈／伸侧位片： (1)椎体向前异常位移，腰椎前屈时明显；(2)椎体向后的异常位移，腰椎后伸时明显；(3)椎间孔和椎间隙变窄；(4)椎弓根长度的异常改变。 3）、 牵拉／压缩侧位片： (1)牵拉时椎体出现向后异常位移；(2)压缩时出现向前异常位移。 3． MRI MRI可清晰显示不稳节段周围组织的肉芽增生、炎症和水肿，这些病理改变均以MR的异常信号来表示。这一优越性是X线平片和CT扫描所无法比拟的。 六、腰椎不稳的诊断标准 1、 症状： 腰椎不稳可见于腰椎的许多伤病，临床症状较为复杂且多无特异性，与其他原因所致下腰痛较难区别，有时甚至几乎无症状