退行性腰椎管狭窄课件.pptVIP

退行性腰椎管狭窄症(LCS)的治疗策略 宿迁市钟吾医院骨科 陈超 腰椎管狭窄：我们所面对的是什么？ 定义：由于腰椎神经和血管等组织的活动空间减小，导致腰骶部或下肢疼痛的一种临床综合症，可伴或不伴有背痛，通常情况下，前屈、坐位或者平卧能使症状得到缓解。 退变性腰椎管狭窄症的发病机理：由于退变所引起的椎间关节松动，黄韧带松弛、肥厚与内陷，椎体边缘骨刺形成，小关节松动与增生及椎板增厚等均可能导致腰椎椎管及根管内径(尤其是矢状径)变小而引起临床症状。 腰椎管狭窄症病理演变过程 中央型椎管狭窄 上关节突增生导致外侧型椎管狭窄发生 上关节突增生导致中央型椎管狭窄发生 下关节突增生压迫神经根 腰椎管狭窄症的临床表现 典型的三大症状 间歇性跛行 ：当患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息数分钟后又可继续步行。因有间歇期，故名间歇性跛行。其主要是由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应椎节的神经根部血管生理性充血扩张、静脉瘀血，继而导致挤压加重、缺氧功能障碍以及神经根受牵拉后，此处微循环受阻而出现缺血性神经根炎之故。当稍许蹲下或坐、卧后，由于消除了肌肉活动的刺激来源，则又使椎管容积相对扩大，症状也随之减轻或消失。 主诉与客观检查相矛盾 ：尤以本病的早期，由于椎管内容积处于正常范围的最低点，当患者长距离步行或处于各种增加椎管内压的被迫体位时，则主诉较多，甚至可有典型的坐骨神经放射性疼痛。但在就诊时，由于临诊前短暂的休息使椎管内压恢复到原来的状态，故检查时常为阴性。这种主诉与体检的不统一性，易误为“夸大主诉”。在本病后期，由于合并椎间盘突（脱）出、骨质增生和椎管内粘连等因素，而构成椎管内的持续性狭窄时，则可有阳性体征出现，且有动力性加剧这一特征。 腰部后伸受限及疼痛 ：由于管腔内有效间隙减少或消失，当腰椎由中立位到后伸位，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管内，椎管长度缩短，椎间孔变小，椎间盘突向椎管内膨出，以致管腔内压急骤增高。因此患者后伸必然受限，并由此而出现下肢麻木和疼痛。但将腰部恢复到直立位或略向前屈，则由于椎管又恢复到原来的宽度，症状也立即消除或缓解。因此这类患者虽不能步行，却能骑车。在合并腰椎间盘突出症时，则腰部不能继续前屈，甚至微屈也出现腰痛与坐骨神经疼痛。 辅助检查 X线平片 ：退变性腰椎管狭窄者可见椎间隙变窄，椎体前后缘骨刺形成，小关节突相互重叠、上关节突冠状部内移，关节缘密度增加，甚至增生肥大。 椎管造影 ：部分梗阻者可仅表现为狭窄节段造影剂显影较淡，梗阻明显时可呈蜂腰状，多节段时则为耦节状。完全梗阻者造影剂显影中断而呈幕帘状、笔尖状，或毛刷样充盈缺损 CT检查 CT可清楚显示椎管横断面的骨性和纤维性结构，对侧隐窝狭窄，小关节病变和黄韧带肥厚均可清楚显示并可对其厚度进行测量。侧隐窝 3mm为狭窄，黄韧带厚度 5mm 可视为肥厚 。 MRI检查 MRI可清楚显示马尾神经和神经根的受压状态。神经根周围脂肪的消失对确定神经根受压有诊断意义。同时，椎管狭窄导致硬膜囊内脑脊液与马尾神经界面消失,马尾神经受压扭曲、聚集 。 腰椎管狭窄症的治疗 非手术疗法 适应证 腰椎管狭窄症患者如果仅有轻度、中度的神经症状，可行保守治疗。 椎管内硬膜外封闭 封闭治疗可使症状在短期内缓解，但已证明远期疗效不佳，并且有发生硬膜外血肿、感染、神经损伤、蛛网膜炎等可能。硬膜外封闭适用于有轻度神经症状或手术禁忌症的患者。 功能锻炼 在医师指导下的功能锻炼要在症状缓解期进行。功能锻炼应根据患者的具体情况，特别要注意患者存在的其他疾病如髋、膝骨性关节炎，并注意有无合并心肺疾病。肥胖患者应该注意控制体重，腰围增大会明显拉长腹肌，使这些肌肉无力，进而加大腰椎前凸角度。 腰部保护 包括腰围外用，避免外伤及剧烈运动等。 药物疗法 除可短期内口服非甾体类抗炎药外，硫酸软骨素及复方丹参片亦有一定疗效。 治疗原发病 继发性椎管狭窄应积极治疗原发病，以防病情的进一步加剧而使椎管狭窄更为严重。 其它 包括理疗、中药外敷等。 手术疗法 手术适应证 （1）诊断明确，经常发作，已影响正常工作、生活，经非手术疗法久治无效者。 （2）根性症状较明显，保守治疗无效者宜手术治疗，以防诱发粘连性蛛网膜炎。 （3）出现进行性的行走无力或马尾综合征者，应尽早手术治疗。 （4）对继发性椎管狭窄应持积极态度，并注意对原发病因全面考虑，争取一次手术解决问题。 （5）年迈体弱及全身状态不佳者应慎重，非病情特别需要一般不宜手术。 术式选择 一、单纯黄韧带切除减压术 适用于因黄韧带松弛及肥厚所致的椎管狭窄症，患者年龄相对较轻，临床上表现为后伸受限及局部压痛，尤以椎间隙处明显；前屈时疼痛消失或减轻。 二、