医学ppt--经外科补液特殊性.ppt

注意事项 1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。 2.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。 糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。  总结和设想 神经外科补液有其特殊性。 建立精准、干练、专业的神经外科重症监护室，为神经外科术后病人保驾护航，增加病人治愈率。 神经外科补液的特殊性 学习笔记 优秀的外科医师=优秀的内科医师+优秀的手术医师 内环境的稳定对于病患的恢复至关重要。 传统观点 一般都是2000左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。 现在观点 1.神经外科的补液以盐为主。 2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇。 3.公式：脑灌注压=平均动脉压-颅内压。 4.超早期辅以鼻饲饮食。 5.限制葡萄糖的摄入。 6.保持灌注才符合逻辑。 神经外科补液特点 神经外科病人补液的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点： 1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。 2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。 3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。 4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome),尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。 5、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。 血脑屏障的重要性与特殊性 血脑屏障（blood brain barrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。 在健康大脑，分子通过BBB 的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。 临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB 的通透性。 例如： ①颅内肿瘤可破坏血脑屏障； ②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离； ③长时间低氧（6-12 h）可出现不可逆性血脑屏障破坏； ④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象； ⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。 对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling 规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。 如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。 对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须竭力避免，保持灌注。 特殊状态的体液管理 一、脑血管痉挛 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取： 1.应用钙通道阻滞剂。 2.夹闭或栓塞动脉瘤。（防血管痉挛和再次破裂出血）。 3.以及三H 疗法：即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。 具体做法 通过容量扩张和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血