心胸外科疑难病例查房2017年0712.ppt

护理问题 有再次发生感染的危险 护理措施 1、接触病人前后要洗手 2、鼓励患者深呼吸、吹气球、落实拍背排痰护理。 3、遵医嘱使用抗生素。 4、监测体温变化，及时处理异常情况。 结果 患者在腹腔冲洗后会有发热，考虑吸收热，其他时间段正常。 护理问题 1、解决患者腹胀，有无更好的方法或措施？ 敬请指导 WELCOME TO GUIDE * * * * 疑难危重病例查房 主持人：耿 峰 记录人：耿 峰 查房时间：2017-7-12 病例介绍 主要护理问题 讨论 总结 床边体检 一般资料： 住院号：434445 床 号：监护6床 姓 名：马振元 性 别：男 年 龄：65岁 饮 食：流食 诊断：1、食管癌根治术 2、高血压 主管医生：邓见明 管床护士：耿峰 护理级别：特级护理 病例介绍 患者因“吞咽困难伴嗳气1月”， 当地医院检查上消化道钡餐 提示:贲门肿瘤 于2017-6-13收入普外一科。 胃镜检查： 1、食管癌 2、萎缩性胃炎（II级）伴胆汁反流，以胃窦、角为主？3、十二指肠球部多发溃疡（S2期） 内镜活检（≤2个蜡块）（常规）： 1、（食管）黏膜中分化鳞状细胞癌； 2、（胃角）黏膜中/重度慢性活动性炎，局部畏缩改变，表面上皮见短杆菌粘附，部分腺体肠化、少数伴轻度非典型增生，建议治疗后复查。 胸部CT增强： 食管中下段约平T5-8椎体水平食管壁明显不规则增厚，考虑食管癌可能性大。 食管吞钡示： 食管中下段癌。食管肿瘤较长，约10cm。 心脏彩超示：升主动脉内径增宽，主动脉弹性降低；左房大，左室壁增厚，左室舒张功能降低；微量TR。 腹部彩超：右肾结石；前列腺回声不均；肝、胆、脾及胰腺未见明显异常；左肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。 治疗方案： 22/6在气管插管全麻胸腔镜下胸腹联合食管癌根治术+空肠造瘘术，术程顺利，术后留置右颈内CVC管、胃管、右侧胸管、右侧空肠造瘘管、尿管各一条，予特级护理，低流量吸氧、不定时拍背排痰，营养支持等治疗。 25/6下午出现急性左心衰，予对症处理后症状有缓解，但不明显。 28/6凌晨出现心肺功能差，持续腹胀，消化道出血于当日10：25转入ICU进一步治疗。 在ICU行纤支镜吸痰、无创机械通气治疗。29/6置入左侧腹腔引流管，2/7停无创机械通气，4/7拔除胃管、胸管。 治疗方案： 5/7转入我科继续治疗，当日拔除空肠造瘘管，8/7留置正中腹腔引流管，9/7拔除左侧腹腔引流管。现患者留置有右颈内CVC管、右侧腹腔引流管、正中腹腔引流管、尿管各一条，予三升袋营养支持、抗生素治疗、保护胃粘膜、雾化吸入、抗生素冲洗腹腔等治疗。现患者意识清楚，血压高，低蛋白，仍有腹胀，痰多，粘稠。 2017-07-11引流量情况 总入量：3460ml 输液量：1350ml 静脉营养液：1650ml 白蛋白：50ml 饮食：210ml 总出量：3540ml 尿量：3400ml 淡黄色 右侧腹腔引流量：140ml 黄色 正中腹腔引流量：0ml 生命体征 T：36.7~39℃ P：89~103次/分 R：19~24次/分 Bp:130~172/76-106mmHg 循环系统 心功能II级（体力活动受限制） 呼吸系统 咳嗽、咳痰、气促，SpO2 96-100% 神经系统 意识清，GCS评分15分（正常） 感觉功能 正常 消化系统 胃纳差 生理功能 现病史 吞咽功能 洼田饮水测试示吞咽功能Ⅰ级 营养状态 血清白蛋白34.9g/L；血红蛋白109g/L 排便功能 术后已经肛门排气，排便 留置尿管，尿量正常 生理功能 生理功能 皮肤功能 Braden评分14分 （有发生压疮的危险） 自理能力 BADL 20分（重度依赖） Morse跌倒风险评估60分（跌倒高风险） 活动能力 上肢肌力评估均为5级 下肢肌力评估均为4级 认知状态 正常，无认知障碍 言语活动 正常 个性特点 比较容易沟通 对住院的态度 对出院期望高， 特别期望能改善 咳嗽、咳痰、腹胀的情况 精神心理功能 社会交往 时常有亲戚朋友探望，小儿子长期陪伴。 家庭支持 关系融洽；照顾者部分知识及技能缺乏 经济状况 家中经济宽裕，自身购买新农合医保 社会功能 三、阳性检查结果 床边体检 护理问题 呼吸道护理 护理措施 1、保持气道通畅，吸氧，及时清除呼吸道分泌物。 2、观察患者痰液的性质、量、颜色、是否易咳出，每班护士定时叩背排痰并记录。 3、指导患者有效咳嗽咳痰，遵医嘱予氧气雾化吸入、静脉注射，稀释痰液，促进