2016基层高级卫生专业技术职务任职资格评审表单位姓.DOCVIP

附件3 2016年度基层高级卫生专业 技术职务任职资格评审表 单 位：______________________________ 姓 名：______________________________ 现技术职务 专业及资格：______________________________ 申报技术职务 专业及资格：______________________________ 填表时间：二O 年 月 日 福建省人力资源和社会保障厅 福建省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 （请认真阅读后填写） 1、本表供评审专业技术职务任职资格使用。1-7页由被评审者填写，填写内容应经单位人事组织部门（职能部门）审核认可，8-9页由相关职能部门填写。表格内容原则上应采用电子录入，也可手写（字迹清晰、端正），部分签字部分应手写签字。 2、全日制教育应填写取得最高普通院校全日制学历教育；在职教育应填写取得最高在职学历教育。 3、工作单位指：本人人事关系、执业注册及主要从事专业技术工作所在的工作单位，医院等级及床位数按照相关部门审批为准。 4、现（申报）技术职务专业及资格：指专业名称及任职职务名称，如心血管内科副主任医师。 5、任现职以来的论文、学术专著、科技成果等表格规定格式依次填写。 6、任现职前后专业技术工作业绩登记：按照《关于印发福建省基层医疗卫生计生机构人员卫生专业技术职务评聘工作实施办法（试行）的通知》（闽卫人[2015]127号）文件有关要求如实填写。 7、所在科室负责人或分管领导推荐意见等意见栏填写：呈报单位要按照文件标准要求对相关内容进行核实，达到规定条件、病例数等要求后，签字确认予以推荐或同意申报等。 8、如填写内容较多，可另加附页，不得改变表格原页码及格式。 9、本表一式三份，评审结束后，取得相应专业技术资格的，用人单位请将本评审表1份存入个人档案。 基 本 情 况 姓名 性别 民族 相片 （小两寸） 曾用名 参加工作时间 年 月 出生地 出生 年月 年 月 身份证号码 身体 状况 入何 党（团） 及时间 学历 学位 全日制教育 何年何月何院校何专业毕业 学制 在职 教育 何年何月何院校何专业毕业 学制 工作 单位 医院等级 床位数 执业 类别 现专业技术职务任职资格取得专业名称及取得时间 执业 范围 现专业技术职务任职资格聘任专业名称及聘任时间 现（兼）任行政职务及任职时间 申报专业 技术职务任职资格 高级专业技术实践技能考试 年度 考试专业 考试成绩 接受几个年度的继续医学教育 参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职 任现职以来 工作年度 从事现职务 在岗工作日数 服务/诊治病人 例（台）数 疑难病症处理 例（台）数 任现职以来 年度考核等级 任现职以来 医德考评等级 任现职以来 进修学习年月及主要进修学习情况 起止时间 进修单位 年 月— 年 月 年 月— 年 月 规范化培训或全科医师培训 （培训单位、培训专业、起止年月） 任期内各年度病案或专题报告 序号 年度 病案名称或专题报告题目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 任现职以来学术论文(题目、第几作者、 期刊名称、发表年月、CN刊号、出版社省市) 任现职以来专著（译著）名称、 出版物刊号、出版日期、出版社名称 任现职以来获科技成果奖等情况 （题目、获奖年份、等级、授奖单位、第几作者） 主要工作经历和学习培训 （包括参加专业学习、培训等，工作单位变动、工作岗位调整等） 起止时间 专业或主要内容 学习地点 证明人 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月—