危重支气管哮喘患者的机械通气治疗.ppt

支气管哮喘 是一种慢性非特异性气道炎症，以气道高反应性为特征，临床表现为发作性呼吸困难伴哮鸣音。 重症支气管哮喘 表现为气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重。 患者被迫采取前弓位。呼吸频率显著增快，辅助呼吸肌活动，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率＞120／分。 患者只能说字词，常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓，动脉血气显示PaCO2 ＞45mmHg,PaO2＜60mmHg，SaO2 ＜ 90%。 不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒，患者可于数分钟内死亡。 突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内迅速死亡，以速发性炎症反应为主，病理改变主要为严重气道痉挛。 哮喘进行性加重，以迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜的水肿、肥厚和黏液栓的阻塞。 人工气道机械通气的适应症 一般适应症：虽经积极药物治疗，但病情无好转或进行性加重，呼吸、心率加快，一般情况恶化，呼吸衰竭逐渐加重。 紧急适应症：意识不清，精神错乱，心率、呼吸减慢或骤停，可伴有呼吸衰歇。 建立人工气道的方式 经口气管插管：因为哮喘的进展和恢复多较快，故经口插管是最常用的方式。 气管切开：因为哮喘患者再次危重发作的可能性很大，而气管切开必然导致气管狭窄，使急救时气管插管的难度进一步增大，故即使在撤机困难的情况下，也应尽量避免。 经鼻气管插管：一般不需要，也不合适。 需强调气管插管延迟，或操作不顺利是危重哮喘患者的主要死亡原因，因此必须采取合适的插管技术。 机械通气与病理生理的关系 严重气流阻塞、PEEP和过度充气可导致通气阻力显著提高，潮气量不容易保障，宜首选定容通气模式。 因严重过度充气、气道阻塞和PEEP，气管插管时应采用慢呼吸频率和长呼气时间。吸气流速应较高，以保障呼气时间的延长。 理论上PEEP可扩张陷闭小气道和扩大气道内径，减小呼吸肌做功，改善人机同步。但哮喘患者的PEEP的形成原因主要为气道阻塞（内源性PEEP：原因是严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出气进一步减少），PEEP扩张气道的作用有限，反而加重肺过度充气，因此PEEP不宜过高，一般不超过5cmH2O。 因肺容积显著增大、高PEEP和高气道阻力，呼吸肌收缩产生的压力不容易传导至人工气道和触发呼吸机送气，人机同步较差；气体进入肺内的速度严重受限，可使用镇静剂或肌松剂抑制自主呼吸，保障控制通气。 控制通气将抑制患者自主呼吸的代偿作用，导致血压下降，因此必须注意补足血容量，在此基础上可适当应用升压药。 2011.3.22 危重支气管哮喘患者的机械通气治疗 杨向西 危重患者表现为： 总体上重症或危重哮喘可分为两种基本情况： 哮喘发作时气道通畅程度分布模式图 气管插管（MV）的主要目的是治疗呼吸衰竭，缓解呼吸肌疲劳，为药物治疗提供时机。 在进展迅速的患者，需及早气管插管。为缓解致死性低氧血症和严重酸中毒，应迅速给予高浓度氧和静脉适当应用碱性药物。 因换气功能基本完善，单纯呼吸性酸中毒程度有