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实习完整住院病例与实习完整病例合集
实习完整住院病例与实习完整病例合集
实习完整住院病例
完整住院病例
姓名:周x病室:15床号:21住院号:24661
基本信息
姓名:周xx出生地:xx省xx市
性别:男民族:汉
年龄:43岁职业:无
婚姻:已婚住址:x市x区x店二组
联系电话:1357x电子邮件:无
入院时间:20**-09-11 01:00记录时间:20**-09-11 8:00
病情叙述者:本人入院方式:步行
主诉: 反复上腹部疼痛半月再发4小时。
现病史:患者半月前无明显诱因出现上腹痛,为持续性隐痛,无畏寒发热,伴恶心呕吐(呕吐物为胃内容物),来我院诊治,诊断为急性胰腺炎,予以禁食、护胃、抗炎等治疗,症状有所缓解,恢复饮食后出院;今晚进食高脂高蛋白饮食后于4小时前出现上腹部疼痛,呈持续性,无恶心呕吐,无巩膜皮肤黄染,无畏寒发热,肛门排便排气可。遂来我院就诊,我院急诊以 “腹痛查因、胰腺炎”收入我科。患者起病以来,精神一般,未进食,大小便正常,体重无明显减轻。
既往史:既往肾结石病史二十余年,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,5年前曾在我院行“阑尾切除”手术,无外伤史,无药物及食物过敏史 ,预防接种史不详。
系统回顾
1、呼吸系统:无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、无咯血,无胸痛、盗汗。
2、循环系统:无发绀,无心前区疼痛,无头痛、头昏、晕厥史。
3、消化系统:有腹部疼痛,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无便血、便秘,无黄疸,无体重下降泌尿系统:无尿频、尿急,无排尿困难、腰疼,无血尿、脓尿、蛋白尿,无尿失禁、尿潴留史。
5、血液系统:无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血,无淋巴结肿大、肝脾大,无发热、骨骼疼痛史。
6、代谢及内分泌系统:无多饮、多食、多尿,无多汗、怕热,无肌肉震颤,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7、神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视物模糊,无抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8:关节及运动系统:关节无红肿热痛、畸形、肌肉萎缩、活动障碍,无外伤、骨折、脱臼史、四肢肌力肌张力均正常,双下肢对称且等长。
个人史:生于原籍,未到外处久居,无疫区居住史,无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史,无吸烟嗜好,无烟酒嗜好,无“血吸虫”等疫水接触史,无重大精神创伤史及性病冶游史。
婚育史:已婚,爱人及子女均体健。
家族史:家族中无特殊遗传病史可询。体格检查
T:?xml:namespace prefix = st1 ns = urn:schemas-microsoft-:office:smarttags /st1:chmetcnv w:st=on TCSC=0 NumberType=1 Negative=False HasSpace=False SourceValue=36.5 UnitName=℃36.5℃/st1:chmetcnvP:60次/分R:20次/分BP:122/st1:chmetcnv w:st=on TCSC=0 NumberType=1 Negative=False HasSpace=False SourceValue=77 UnitName=mm77mm/st1:chmetcnv/Hg
一般情况发育正常,营养中等,神清合作,自主体位。
皮肤:全身皮肤巩膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,弹性减弱,无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿,毛发分布均匀,无疤痕、溃疡。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头颅:头颅五官形态正常,无压痛,无肿块。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,双眼睑无下垂、浮肿及内外翻,结膜无充血、出血及滤泡,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径st1:chmetcnv w:st=on TCSC=0 NumberType=1 Negative=False HasSpace=False SourceValue=3 UnitName=mm3.0mm/st1:chmetcnv,对光反射灵敏,双眼球各方向活动到位。
耳:听力正常,双耳外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻:无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。
口腔:无特殊气味,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓,舌苔薄白。咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无异常分泌物,腮腺无肿大。
颈部:颈软,颈静脉无充盈,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:对称无畸形,肋间隙增宽,呈桶状。胸壁无压痛,无胸壁筋脉曲张,无硬结,无皮下捻发感。
肺 视诊:呼吸运动两侧相等,深浅适中,节律规整。
触诊:呼吸运动正常,两侧正常,语颤两侧对称,无胸膜摩擦感。
叩诊:两肺呈清音,右肺尖宽st1:chmetcnv w:st=on TCSC=0 NumberType=1 Negative=False HasSpace=False SourceValue=4 UnitName=cm4cm/st1:ch
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