摸底清查入户调查样表.DOC

附件5 农牧户摸底清查信息采集样表 一、基本信息 家庭住址： 旗县市区 苏木乡镇 嘎查村 自然村 户主姓名： 家庭人口： 人 联系电话： 开户银行： 银行账号： 贫困户属性：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 脱贫状态： □贫困户 □脱贫户 贫困户识别年度： 年 脱 贫 年 度： 年 户籍属性：□非农业户 □农业户 农牧户属性： □低保户 □五保户 □一般农户 是否军烈属：□是 □否 二、家庭成员信息 序号 姓名 性别 证件号码 与户主关系 民族 政治 面貌 文化 程度 在校生状况 健康 状况 劳动 技能 务工 地点 务工 时间 是否现役军人 是否参加新型合作医疗 是否参加大病医疗保险 是否 享受 低保 是否参加农村社会养老保险 是否参加城镇社会养老保险 务工企业名称 联系电话 1 户主 2 3 4 5 三、生产生活条件 耕地面积（亩） 是否通生产用电 主要燃料类型 其中：有效灌溉面积（亩） 与村主干路距离（公里） 是否加入农民专业合作社 林地面积（亩） 入户路类型 有无卫生厕所 其中：退耕还林面积（亩） 住房面积（平方米） 是否有手机信号 林果面积（亩） 是否通生活用电 是否通宽带 水面面积（亩） 饮水是否困难 牧草地面积（亩） 饮水是否安全 运输车辆 □有 □无 □重型货车□普通货车□三轮车□四轮车 交通工具 □小轿车□面包车□电动车□摩托车□自行车 家用电器 □有 □无 □冰箱□冰柜□彩电□洗衣机□电脑 家畜家禽 □有 □无 牛： 头，马： 匹，羊： 只，猪： 口，驴： 头，其它： ；鸡： 只，鸭： 只，鹅： 只， 兔： 只，其他： 住房结构 □砖混 □砖木 □土房 □窑洞 建造方式：□自建□危房改造□移民搬迁□幸福院 住房是否安全：□安全 □危房 家中是否有辍学人员 □是 □否 □因贫困辍学 □其他 其他说明： 家庭是否有大病、慢病人口 □是 □否 人数： 人 大病名称 慢性病名称 家庭是否存在以下人员 □是 □否 □财政供养人员 □村干部 □城镇有商品房 □个体工商户 □经营公司 □入股公司 □合作社法人 □购买小轿车 □购买大型农机具 四、收入情况 工资性收入： （元） 转移性收入： （元） 劳务收入（元） 护林员（元） 计划生育金（元） 取暖补贴（元） 保洁员（元） 其他（元） 低保金（元） 高龄补贴（元） 生产性经营收入： （元） 五保金（元） 公益林补贴（元） 种植业（元） 旅游业（元） 养老保险金（元） 农业三项补贴（元） 养殖业（元） 光伏扶贫（元） 生态补偿金（元） 农业保险（元） 加工业（元） 其他（元） 现金直补（元） 其他（元） 财产性收入： （元） 残疾人补贴（元） 土地流转（元） 集体经济收入（元） 家庭总收入： （元） 资产托管（元） 资产出租出售（元） 生产经营性支出： （元） 家庭纯收入： （元） 入股分红（元） 人均纯收入： （元） 五、家庭刚性支出 家庭是否有刚性支出：□是 □否 因病报销赔付后实际支出（元） 因学教育资助后实际支出（元） 六、帮扶责任人 序号 姓名 隶属关系 性别 政治 面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否 第一书记 联系电话