冠心病及其心功能诊断手段评.docVIP

冠心病及其心功能诊断手段??? 了解冠心病患者冠状动脉狭窄的严重程度，心脏结构、功能和心肌灌注情况；判断心肌梗死患者存活心肌，对预后判断以及结合临床特征制定进一步的治疗方案至关重要。蓬勃发展的影像学技术可以提供心脏和冠状动脉解剖结构；器官功能和组织灌注等信息，并已渗透到临床诊断、危险分层和治疗等领域。临床上常用的影像学技术包括冠状动脉造影、心室造影、CT、超声心动图多普勒检查、核医学以及磁共振检查等。 一、冠状动脉造影（CAG）???? 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，能精确定量冠状动脉狭窄程度，评价患者预后，能诊断钙化斑块和血管内血栓，了解冠状动脉血流状态（TIMI分级）和侧枝循环等。对有高危因素的胸痛患者应行冠状动脉造影明确诊断。对STEMI患者应在发病12小时内尽快行冠状动脉造影和介入再灌注治疗，要求患者到院后90分钟内接受造影及PCI治疗。对ACS的中高危患者应早期积极介入治疗。稳定性冠心病患者药物治疗仍有心绞痛症状者，或有心衰症状需要血管重建的患者，主张冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况，以便决定血管重建方案。但冠状动脉造影不能提供管壁信息，尤其对易损斑块的辨别相对较弱，也不能提供微循环灌注和存活心肌信息。? 二、64排CT冠状动脉成像（MSCT）????? 64排CT扫描速度快，图像分辨率高，放射剂量低。管球围绕患者旋转一周可产生64层图像，15秒内完成。采集的断层信息在计算机屏幕上建立三维图像，能清晰显示冠状动脉病变，评价狭窄和钙化程度。???? 64排CT为临床医生诊断不典型胸痛提供了一种有效的筛查手段，缩小了需要做冠状动脉造影检查的人群范围，是一种切实可行的无创检查方法，能避免医疗资源浪费和提高检查的质量，减轻病人负担???? 64排CT不仅可以看到冠状动脉主要节段的病变，还能看到远端冠状动脉节段和侧支，尤其在左前降支和右冠状动脉的主要节段及左回旋支近端部，诊断狭窄程度的准确性较高。临床症状不典型的胸痛病人，若CT检查阴性，基本可以排除冠心病。美国心脏病学学会杂志近期发表了一项研究结果表明，在检测狭窄程度方面，定量冠状动脉造影与64排CT的总相关系数为0.54。测定狭窄程度50％、50％和75％的敏感性分别为79％、73％和80％，特异性达97％，有很好的阴性预测值。但对狭窄程度的精确定量能力仍然不足。对于介入心脏病医师或心外科医师，需要对冠状动脉的解剖结构有确切的了解，以此确定血管重建的策略。而冠状动脉CT是无法解决的。推荐以下群体进行64排CT检查:①症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检查阴性，基本可以排除冠心病;②没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，可以用64排CT检查替代常规的经导管冠状动脉造影;③冠状动脉功能显像不确定的患者。;④暂不愿接受经导管冠状动脉造影检查的冠心病患者可以用64排CT来初步评价病变严重程度及预测预后。对不典型胸痛病人，若没有高脂血症、糖尿病、高血压、高尿酸血症和长期吸烟史等高危因素，可行64排CT检查排除冠心病。对于有高危因素的不典型胸痛病人，还应行冠状动脉造影检查。MSCT冠状动脉成像时一种简便易行，安全可靠，风险小的无创检查，对筛查冠心病有较好的前景，有一定局限性，例如，严重钙化影响冠状动脉CT的准确度；心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查。 三、超声心动图和多普勒超声???? 由于无创、简便、价廉已广泛应用于临床。可提供心脏结构和室壁运动信息，定量测定左室收缩和舒张功能。诊断AMI并发症，包括室壁瘤、心包积液、室间隔穿孔，乳头肌断裂、乳头肌功能不全，心衰和左室内血栓等，超声和多普勒最快捷，简便，而且可床旁检查。但是诊断冠心病方面超声最为薄弱，需依赖于运动或药物负荷超声心动图检查，常用多巴酚丁胺或腺苷等药物负荷试验，诱发心肌缺血时出现室壁运动异常以诊断冠心病。?当二维超声上表现为节性室壁运动异常。难以区分坏死或缺血存活心肌时，采用心肌收缩储备试验来确定可逆性心肌功能障碍，即心肌收缩力可被正性肌力刺激所改善，说明存在存活心肌。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（LDDE）已愈来愈多地被临床接受用来判断存活心肌。由于受到超声窗的限制，以及操作者对成像的主观影响使超声心动图的应用受到一定的限制。 四、核医学???? 从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作心肌显像，协助判断心肌缺血及坏死；或利用核素标记的红细胞，可测心室大小及功能。现在临床上常用的心脏放射性核素检查有：????? (1)?心肌显像，在血液灌注障碍或瘢痕状态时形成相应部位放射性缺损区判断心肌缺血或坏死。目前临床常用的是99mTc-MIBI单光子发射计算机断层显像（SPECT）。99mTc?可以被心肌细胞摄入胞浆或线粒体，也能说明心肌细