第十章 疼痛治疗(中西医学本科2006).ppt

* 病例分析 患者女性,61岁,因右侧乳腺癌复发在全麻下行右乳腺包块切除术,全麻诱导为异丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,爱可松1mg/kg,插入喉罩人工通气,术中吸入60%N2O和0.3～1.5％七氟烷维持麻醉,未追加肌松药和阿片类镇痛药,手术时间为一小时,术毕患者清醒,自行吐出喉罩,呼吸、心率、SPO2正常安返病房,一小时后患者意识不清,呼吸缓慢甚至暂停,出现呼吸遗忘现象. 请问:什么原因?如何处理？ * * * 慢性疼痛的治疗(chronic pain relief) ——按时镇痛  ? 无论疼痛是否出现或加重，都按时 定量给予镇痛药。 疼痛治疗 * ? IASP对慢性疼痛的定义： ＊ “超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。 ＊ 指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常 所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。  ＊ 这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗 有重要的临床意义。 疼痛治疗——慢性疼痛的治疗 * 疼痛治疗——慢性疼痛的治疗诊治范围 头痛：偏头痛等 颈、肩、腰、腿痛 四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎 神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛 周围血管疾病 癌症疼痛 心理性疼痛 * 疼痛治疗——慢性疼痛的治疗常用方法 药物治疗：麻醉性镇痛药 、解热镇痛药 、安定药 等。 神经阻滞 常用药物 1．局麻药 有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因。 2．肾上腺皮质激素 * 疼痛治疗——慢性疼痛的治疗常用方法 神经阻滞 常用药物 3.维生素 有维生素B1 ，10～25mg；维生素B12 ，0.5～1.0mg。 4.神经破坏药 10～20％生理盐水，95％的酒精或5～10％的酚甘油 * 疼痛治疗——慢性疼痛的治疗常用方法 神经阻滞方法——根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞。 1．脑神经阻滞: 如头面部三叉神经，面神经阻滞。 2．脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。 3．椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。 4．交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞 5．局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞 * 疼痛治疗——慢性疼痛的治疗常用方法 物理疗法 包括各种物理因素如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法。 其他方法 1．中医药、针炙、按摩、拔火罐等。 2．外科手术 如三叉神经切断术等，有严格指征。 3．精神心理疗法 如催眠术，松驰术,生物 反馈疗法，行为疗法。 4．神经电刺激镇痛。 5．小针刀疗法等。 * 疼痛治疗——癌症疼痛的治疗 * 新闻报道 2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。 讨论： 医生的不作为与临终关怀 * “三阶梯”止痛方案 ? WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗 的基础与核心。 ? 基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱 到强、用量逐渐增加的止痛药物。 ? 目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活 动 和工作时均无痛，即“持续镇痛”。 疼痛治疗——癌症疼痛的治疗 * 疼痛消除  疼痛剧烈3 强效阿片类±非阿片类±辅助药 疼痛持续或增加2 弱效阿片类±非阿片类±辅助药  疼痛1 非阿片类镇痛药±辅助药  “三阶梯止痛方案”基本概念 疼痛治疗——癌症疼痛的治疗 * 应用时必须遵守五个基本原则? 按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。 ? 按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。 ? 口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。 ? 剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 ? 注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。 疼痛治疗——癌症疼痛的治疗 * 按阶梯给药的首要步骤——评估（assessment） ? 疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍 ? 强调以病人的主诉来判定疼痛程度 ——“把疼痛变成看得见的”????? ? 教会病人及家属使用疼痛评估工具 疼痛治疗——癌症疼痛的治疗 * 按时给药——持续镇痛的关键? 用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；?