手术室护理文书书写质量控制不足及对策措施.docVIP

手术室护理文书书写质量控制不足及对策措施 　　【摘 要】在我国大部分医疗机构当中均已形成了电子化病历，无纸化办公等非常便利的工作流程，无论是医疗机构的长远发展方面，还是对医疗卫生服务的质量保证方面都起到了积极的作用。本文通过系统分析目前我国各级医疗机构中电子化病历和无纸化办公在手术室护理文书的书写质量控制过程中所发挥的重要作用，有针对性的提出改进的建议和措施，为进一步规范我国医疗机构手术室护理文书的书写质量控制流程，为提高手术室护理文书的书写质量控制的管理水平提供科学的理论依据和经验参考。 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0148―02 　　在临床护理工作中，手术室护理文书属于护理文书的一部分，主要是指手术室的护理人员在护理活动过程中所记录的符号、文字、图表等客观的临床资料的统称[1]。目前，我院已实行电子化病历，无纸化办公多年，现将我院手术室多年来在护理文书的书写质量控制的不足及比较好的对策措施报告如下。 　　1 资料及方法 　　选取2012年8月～2013年6月我院手术室的所有护理文书进行完全随机抽查，一共选择了1890份护理文书，对执行单、体温单、护理记录以及医嘱单等多个方面进行质量评价和综合分析。以探讨我院手术室的护理文书状况，存在不足，并提出有针对性的建议和措施。 　　2 结果 　　在抽查的1890份手术室护理文书记录中，有135份护理文书记录存在有或多或少的缺陷不足，不合格率为7.14%，在不合格的护理文书记录当中，其中占有比例最大的是护理记录单缺失，有76例，占有缺陷的护理文书数的56.30%；其次是体温单缺失，有38例，占有缺陷的护理文书数的28.15%；接着是医嘱执行单以及医嘱单缺失，有21例，占有缺陷的护理文书数的15.55%；通过将近一年的研究发现，手术室护理文书的书写缺陷率呈逐月递减趋势，这可能与医院及手术室加强了对手术室护理文书的书写质量控制的一系列措施的实行有关。 　　3 手术室护理文书的书写质量控制所存在的主要不足 　　3.1手术室护理文书中的医嘱单及医嘱执行单有存在不足的现象 　　在医嘱单及医嘱执行单方面，存在主要问题集中体现在以下三个方面，第一、执行后存在有执行者没有签名的现象，让人感觉不知道医嘱是执行了，还是没有执行。第二、存在有执行者签名字迹潦草的现象；第三、在进行皮试试验过程中，不能按照有关要求，做到谁执行谁签名的程序，以及存在有带教老师没有及时冠签的情况。 　　3.2手术室护理文书中的体温单存在有缺项的现象 　　在体温单方面，存在主要问题集中体现在以下几个方面，第一、手术室护理人员未能如实记录患者的体温，如在手术结束时，由于医生将患者推出手术室，护士为了使患者在手术过程中体温记录完整而随意记录的现象；第二、在对患者的体温记录过程中，有时会出现常有漏项、缺项、甚至住院号写错，以及字迹潦草等现象； 第三、在文书的填写项目过程中，有时会出现填写项目不全、记录不详细和准确的现象，如患者的脉搏、体温、血压、呼吸与同一时间的护理记录的体温单不相符的现象，甚至会出现手术室的护理记录与体温单中液体出入量数值不一致的现象。 　　3.3 手术室护理文书中的护理记录单存在有缺陷的问题 　　手术室护理记录单存在有缺陷的问题主要体现以下几方面：第一、护理记录的真实性可能会引起质疑[2]。比如在手术室内危重病人抢救时，手术室的护理人员可能因忽视当时记录，存在有抢救后补充记录的现象，导致补充的内容欠完整性，甚至存在有时间差异，颠倒前后的问题的现象。第二、在手术室的护理记录中，有时会发现一些主观臆断或模棱两可性的语气和词语，譬如病人无明显出血现象、患者基础生命体征基本稳定、无诉特殊不适情况、没有明显呼吸困难、以及引流量明显减少等非常不严谨的用词[3]。第三、存在有手术医生的记录与手术室的护理记录内容不相吻合的现象，譬如，手术护理记录与患者的手术时间不相符，患者的既往史记录不相符等，以及手术医生的体检记录与手术室的护士查体记录不相符等想到矛盾的现象。 　　4 提高手术室护理文书的书写质量的建议和措施 　　4.1 医疗机构应不断加强对手术室护理文书的书写质量控制的培训力度 　　医院护理部，以及手术室就不断加强对手术室护理人员进行《医疗机构病历管理规定》以及《病历书写基本规范》等和种规章制度的学习和培训[4]。定时定量组织专家对手术室护士长，以及手术室的全体护理人员进行手术室护理文书的书写质量控制专业理论授课，手术室科主任就大力支持并要求科室每月强化学习，使全手术室的护理人员熟练掌握手术室护理文书书写管理质量标准[5]。 　　4.2 加大对手术室护理文书的书写质量的监督管理力度 　　手术室应成立手术室护理质量检查小组，由其他