腰穿注药在治疗外伤性颅内感染中应用体会.docVIP

腰穿注药在治疗外伤性颅内感染中应用体会 　　【摘要】目的 探讨腰穿椎管内注药在外伤性颅内感染临床应用中的疗效及安全性。 方法 对我院近七年25例腰穿注药治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染治疗效果进行分析。 结果 所纳入的25例腰穿注药治疗脑脊液漏并发颅内感染及单纯颅内感染患者中，脑脊液漏治愈率88.2%；单纯颅内感染治愈率87.5%。 结论 腰穿注药手术操作简单，安全有效，无严重并发症，值得临床上推广使用。对外伤性脑脊液漏及颅内感染者，可优先采用此法。 　　【关键词】腰穿；椎管内注药；脑脊液漏；颅内感染 　　腰穿引流脑脊液及注药是神经外科治疗脑脊液漏并发颅内感染及单纯颅内感染的常用方法。我院神经外科2006年至今，行腰穿释放脑脊液并椎管内注药25例，用于治疗外伤性脑脊液漏并发颅内感染及单纯颅内感染，均获得良好效果。现报告如下。 　　1.临床资料 　　1.1 本组25例中，男18例，女7例；年龄16～68岁，平均38.6岁。其中单纯颅内感染8例，脑脊液漏合并颅内感染17例。其中颅脑损伤开颅手术后伤口发生脑脊液漏并颅内感染7例，颅底骨折未手术脑脊液漏并颅内感染10例，颅脑损伤开颅术后颅内感染8例。 　　1.2 方法：侧卧位，脊背背部垂直床面并弯成弓状，以L3～4或L4-5椎间隙为穿刺点，垂直脊背面稍向头位倾斜方向刺入。穿刺成功后释放脑脊液约60ml，后行椎管内注药（细菌培养未出结果前一般选用庆大霉素2万单位稀释至15ml），每12小时一次，每次腰穿完毕后行脑脊液常规检查，连续3次常规检查细胞数正常、体温正常后停止腰穿注药。 　　2.结果 　　颅脑损伤开颅手术后伤口发生脑脊液漏并颅内感染6例治愈，1例因合并颅脑损伤重死亡；颅底骨折未手术脑脊液漏并颅内感染10例中9例治愈，l例因经济困难中途放弃治疗出院后死亡；颅脑损伤开颅术后颅内感染7例均治愈， 1例因伤情重放弃治疗。脑脊液漏并颅内感染17例，治愈15例，治愈率88.2%；颅内感染8例，治愈7例，治愈率87.5%。 　　3.讨论 　　3.1 脑脊液漏是神经外科常见的问题.大部分病人经常现保守治疗（保持卧向患侧体位，以利于漏口周围组织相互贴附并愈合；预防性应用抗感染药物；邀免剧烈咳嗽、用力排便等升高颅内压的因素；适当给于减少脑脊液分泌的药物）后获得痊愈。但仍有一些病例病情反复，迁延不愈，有发生颅内感染的危险，其发生率为2-9%【1】。根据Hoffman等人的结论【2】，对常规保守治疗3周以上无效的病人，自愈可能性极小，可视为难治性脑脊液漏。本组17例脑脊液漏患者均为为难治性脑脊液漏，治愈率88.2%。腰穿并椎管内注药明显提高了治愈率。 　　腰穿可有效分流脑脊液，使其处于低颅压状态，并能持续保持漏口干燥，促使漏口张力下降，组织间相互贴附及肉芽组织生长，形成有利于伤口愈合的环境。 　　3.2 复杂颅脑损伤手术创伤大，操作复杂，手术及术野暴露时间长，颅脑损伤中的脑脊液鼻漏、耳漏、伤口漏、引流管口漏，以及创伤后机体防御机能下降是导致颅内感染的常见因素。病人一旦发生颅内感染，可使病情恶化，加重了病人致死致残的风险。柳国良，罗世祺【3】报告44例重症颅内感染病人死亡25例，占57%。近年来由于广谱抗生素的大量应用，细菌耐药菌株增多，颅内感染细菌种类有变异，增加了颅内感染的治疗难度。 　　颅脑手术后继发颅内感染，在加强全身抗感染及支持治疗的前提下，应用腰穿并椎管内注药治疗，能使药物直接进入脑脊液循环，而药物具有一定的半衰期，一日多次给药能使药物弥散于脑室和蛛网膜下腔中，在脑脊液中保持有效的杀菌浓度。腰穿释放脑脊液能带走部分细菌、毒素及坏死组织等，因而能短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，降低脑脊液内细菌浓度，减轻颅内感染，减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少脑膜刺激和癫痫发作，并同时可行简易颅内压监测（4），有效控制颅内压。动态观察脑脊液外观，随时取脑脊液行常规检查、细菌培养十药敏 ，指导治疗。另外，能避免长期联合应用抗生素的副作用，并可节约医疗费用，同时可减少腰穿置管所带来的异物感染，加快病情康复。 　　3.3 腰穿释放脑脊液并椎管内注药的主要不良反应（5）为释放脑脊液过多引起的低颅压症状，主要表现为轻微头痛，可嘱患者去枕平卧，并适当给予对症处理即可.该研究中部分病人引流后头痛，卧床后减轻，考虑释放脑脊液过多后颅内低压所致。予卧床、休息后症状消失。除此以外，椎管内注药过快可导致中枢神经的刺激症状，表现为四肢突发抖动、麻木、乏力，休息后好转，未出现其他不良反应。腰穿释放脑脊液的禁忌证有：休克、全身衰竭、濒危状态、穿刺局部感染或破溃、高颅压有脑疝形成或脑疝先兆等。对于躁动不安无法配合的患者我们的经验是应用镇静药物甚至冬眠疗法以保证治疗成功，但应严密观察。另外，腰穿前宜常规行头颅CT检查，