肝性脑病--专科院校.ppt

* * * * * * * * * 当前观点（综合学说） 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要 综合学说 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 加重 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 肝性脑病的诱发因素 上消化道出血 高蛋白饮食 输血 便秘 氮质血症 内源性 炎症 上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？ 1．氮的负荷过度 ２．血脑屏障通透性增强 TNF-α：血脑屏障内皮细胞骨架重组 IL-6、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒 镇静药、麻醉药、止痛药 ３．脑敏感性增高 严重肝病患者，体内各种神经毒质增多 感染、缺氧、电解质紊乱也致脑敏感性增高 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 防止便秘 防治 : 　　 (一)去除诱因 　(Eliminating of precipitating factors) (二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia) 口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH 氨的吸收 肠道 血液 pH NH3 NH3 H+ ＋ NH4+ 经肠道排出 *应用门冬氨基鸟氨酸制剂降低血氨； *口服新霉素、卡那霉素等，抑制肠道菌群，减少氨的产生； *纠正水、电解质平衡紊乱，尤其注意纠正碱中毒 (三) 促进正常神经递质功能恢复 　 左旋多巴 中枢神 经系统 血脑屏障 正常神经递质 　　(四) 氨基酸治疗 　(Treatment with amino acid) 口服支链氨基酸混合液， 矫正血浆氨基酸失衡 病 例 患者，男，52岁。3天前进食牛肉250g 后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2 (1.7-17.1 ?mol/L ) ?mol/L，SGPT120u (0- 40u) ，血氨120 ?g/dL(6-15 ?g/ dL)。 入院后经静脉输注谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、昏厥。脸色苍白、脉细速，四肢湿冷，BP 90/60mmHg，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨、静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。 请分析患者2次“神志恍惚”的诱因、发生机制。 氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS) 1.干扰脑能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运 综合学说 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 * * * * * * * * * * * * * * Liver failure 肝衰竭 protein NH3 NH3 urea × Blood NH3↑ Shunting Circulation 门- 体分流 NH3↑ ↑ 上消化道出血 高蛋白饮食 血氨升高 肠道细菌产氨增加 肝硬化 门静脉淤血 肾脏产氨 肌肉腺苷酸分解代谢增强 （二）氨生成增加 NH3 NH4+ pH pH 入血 排出 二、氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS) 1.干扰脑内神经递质 2.干扰脑能量代谢 3.干扰神经细胞膜离子转运 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ＋NH3↑ ATP NADH NAD ＋NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱↓ 胆碱 ＋ NH3↑ × γ-氨基丁酸↑ NH3↑ × 1.干扰脑内神经递质— 神经递质成分改变 脑内神经递质异常 兴奋性递质: 谷氨酸、乙酰胆碱↓ 抑制性递质: 谷氨酰胺、?－氨基丁酸 脑功能 抑 制 ↑ 2.干扰脑能量代谢(disturbing energy metab